סרטן השד - תסמינים וטיפול

סרטן השד הינו הסרטן השכיח ביותר בקרב נשים בישראל  ויאובחן אצל אחת מכל שמונה נשים במהלך חייהן. עם זאת, סיכויי ההחלמה מסרטן השד כיום הם מצוינים וככל שהאבחון מוקדם יותר, סיכויי ההחלמה עולים. הודות להתקדמות הגדולה שחלה בעשורים האחרונים בכל הקשור לאבחון מוקדם וטיפול בסרטן השד, אפשר היום להגיע להחלמה מלאה בחלק גדול מן המקרים, בניתוחים משמרי שד וללא טיפול כימותרפי.

אבחון של סרטן השד מתבסס על בדיקת ביופסיה - פיסת רקמה קטנה שנלקחת בהרדמה מקומית ונמסרת לבדיקה מיקרוסקופית, או היסטולוגית. רק בדיקה כזאת יכולה לקבוע וודאות שמדובר בסרטן השד ובנוסף יכולה להצביע גם על מאפיינים של הגידול.

חשוב לזכור שלא כל גוש בשד ולא כל ממצא בבדיקת דימות (כמו ממוגרפיה או אולטראסאונד) הם סרטניים. לא מעט מן הגושים או הממצאים הללו יתבררו כשפירים, אך שוב - ברב המקרים רק ביופסיה יכולה לאבחן בוודאות באיזה מן ממצא מדובר.

כיצד מאבחנים סרטן השד

סרטן שד יכול להתבטא לראשונה כממצא בבדיקה עצמית או בבדיקת רופא, או כממצא בבדיקת דימות (ממוגרפיה, אולטרסאונד או MRI שדיים).

הממצא השכיח ביותר בבדיקה הוא גוש, אבל חשוב לזכור שלא כל גוש בשד הוא סרטני. ביטויים נוספים לסרטן שד יכולים להיות שינוי בפטמה, עיוות חדש בשד, עיבוי של העור, הפרשה דמית מהפטמה ובאופן נדיר יחסית - קשקשת עורית ליד הפטמה. כל אחד מהללו יכול גם לבטא מצב שפיר ורק הערכה מלאה שכוללת בדיקת רופא, בדיקות דימות ועל פי הצורך ביופסיה, יכולה לקבוע אם מדובר בסרטן השד.

ממצאים ממוגרפיים שמחשידים לסרטן השד הם גוש, עיוות במבנה הרקמה, סמיכות או הסתיידויות.

אולטרסאונד מזהה בעיקר גושים בשדיים  ובדיקת MRI  מזהה גושים ו"אזורי האדרה", כלומר אזורים בהם החומר שמוזרק בבדיקה מצטבר ברקמות.

וגם כאן - כל אחד מן הממצאים שמתוארים יכול להיות ביטוי לסרטן השד, אבל יכול גם להיות ביטוי לממצאים שפירים ולא מסוכנים  ובכדי לדעת בוודאות באיזה מין תהליך מדובר יש צורך בבדיקת ביופסיה.

כיום מקובל לסכם כל בדיקת דימות ב"ציון" שנקרא BIRADS (ראשי תיבות של Breast Imaging Reporting and Data System).

• BIRADS0 - משמעו בדיקה לא שלמה (ויש צורך בצילומים נוספים או בדיקות נוספות)

• BIRADS1 - בדיקה תקינה לחלוטין, ללא כל ממצאים

• BIRADS2 - משמעו בדיקה שיש בה ממצאים שהם שפירים לחלוטין באופיים ואין כל חשד לסרטן

• BIRADS3 - זהו הציון שניתן לממצא שהוא קרוב לוודאי שפיר אבל אין ודאות מוחלטת, ולכן מומלץ בירור נוסף כלשהו - צילום נוסף, מעקב קצר טווח או ביופסיה.

• BIRADS4 - זהו ממצא בעל סבירות מסויימת להיות סרטני ולממצא כזה מומלץ לבצע ביופסיה כדי לוודא במה מדובר

• BIRADS5 - זהו ממצא בעל מראה חשוד לסרטן ויש לבצע ביופסיה על מנת לאשר או לשלול זאת (גם בציון 5 חלק מן הממצאים עשויים להתברר בסופו של דבר כשפירים)

• BIRADS6 - הוא הציון שניתן לגידול ידוע ומוכח בביופסיה.

טיפול בסרטן השד

הטיפול בסרטן השד כולל טיפול כירורגי (ניתוח) וכמעט תמיד מתלווה לניתוח טיפול אונקולוגי, שיכול לכלול טיפול תרופתי בהתאם לסוג הגידול ושלב המחלה. הטיפול התרופתי יכול לכלול - כימותרפיה, טיפול ביולוגי, אימונותרפיה וטיפול הורמונלי. הטיפול יכול להתבסס על שילוב של גישות או על גישה אחת בלבד, בהתאם לסוג אופי הגידול.

לאחר ניתוח משמר של השד, כמעט תמיד יהיה צורך בטיפול קרינתי וכן לפעמים לאחר כריתת השד. הטיפול בכל מקרה מותאם למטופלת על פי מאפייני הגידול, מעורבות קשריות הלימפה, סוג הניתוח, האם הסרטן נגרם ע"י שינוי גנטי תורשתי וכן תוך התחשבות בהעדפות אישיות של כל אחת.  

הטיפול הכירורגי בסרטן השד

המטרה של הטיפול הכירורגי בסרטן השד היא כריתה של הגידול כולו עם שולים ברקמה בריאה ובדיקת קשריות ("בלוטות") הלימפה בבית השחי.

בין אם מדובר בניתוח לכריתה חלקית או בכריתה מלאה, אלו הם ניתוחים יחסית קטנים, שאורכים קצת יותר משעה ומתבצעים בהרדמה כללית. מכיוון שמדובר בניתוח שטחי, שאינו כולל פתיחת חללי גוף (כמו חלל בית החזה או חלל הבטן), על פי רוב אפשר להשתחרר מבית החולים כבר למחרת והחזרה לתפקוד מלא היא מהירה, בתוך כשבוע עד שבוע וחצי.

הניתוח בשד מתחלק לניתוחים משמרי שד ("כריתה חלקית" או "למפקטומי") או כריתת שד מלאה.

במקרים של ניתוח משמר שד כמעט תמיד יש צורך בטיפול קרינתי משלים ואחרי כריתת שד מלאה רק בחלק מן המקרים יש צורך בתוספת הקרנות.

ניתוח משמר שד (למפקטומי):

כשמו כן הוא, ניתוח שמטרתו לשמר את השד קרוב ככל האפשר לצורתו המקורית. בגידולים קטנים די בכריתת הגידול בלבד  ועל פי רוב צורת השד נשמרת יפה למעט צלקת, שהיא בדרך כלל צלקת פס עדינה.

בגידולים יותר גדולים, או בנשים עם שדיים קטנים, יש לפעמים צורך בשימוש בטכניקות של כירורגיה פלסטית על מנת להגיע לתוצאה אסטטית מיטבית, בהליך שנקרא "שחזור אונקופלסטי". ניתוח הכולל שחזור אונקופלסטי הוא מהגדרה ניתוח מעט יותר נרחב ולעיתים קרובות מצריך ניתוח להתאמה של השד השני.

במקרים בהם הגידול אינו מישושי ונראה רק בבדיקות דימות, יש צורך בסימון הממצא לפני הניתוח. הסימון מתבצע על ידי החדרת תיל דק לתוך הגידול, על מנת לכוון את המנתח. הסימון מתבצע בהרדמה מקומית (בדומה לביופסיה), ונעשה בהכוונת אולטרסאונד או ממוגרפיה יום לפני או בבקר יום הניתוח.

כריתת שד מלאה:

במקרים בהם יש גידול נרחב יחסית, או כאשר רוצים להימנע מטיפול קרינתי משלים, יש צורך לבצע כריתת שד מלאה. בכריתת שד מלאה יש צורך בכריתת רקמת השד, אך ברוב המקרים אפשר לשמר את המעטפת השד, כלומר את העור והפטמה ולבצע שחזור מיידי באותו ניתוח.

השחזור הנפוץ והפשוט ביותר הוא שחזור עם שתל סיליקון ויריעה ביולוגית (ADM), ומתבצע על ידי פלסטיקאי כחלק אינטגרלי של הניתוח.

לעיתים יש צורך בטיפול קרינתי משלים גם אחרי כריתת שד מלאה ולא תמיד ניתן לדעת זאת לפני הניתוח.

טיפול כירורגי בקשריות בית השחי:

במסגרת ניתוח לסרטן שד (ובמקרים מסוימים גם לגידול טרום סרטני) יש צורך בבדיקת קשריות (בלוטות) הזקיף. קשרית הזקיף היא הקשרית הראשונה בשרשרת קשריות הלימפה שמנקזות את השד  ונמצאת בדרך כלל בבית השחי. לעיתים יש יותר מקשרית זקיף אחת. בכדי לזהות את קשרית הזקיף יש צורך לסמן אותה. הסימון מתבצע בעזרת כמות זעירה של חומר רדיואקטיבי (איזוטופ) שמוזרק סביב אזור הגידול בשד בין יממה לשעה לפני הניתוח ו/או הזרקה של כמות קטנה של צבע כחול סביב הגידול בשד בזמן הניתוח עצמו. דרך חתך קטן בבית השחי אפשר לזהות ולכרות את קשרית הזקיף, שנשלחת לבדיקה מיקרוסקופית כדי לבדוק אם תאי סרטן השד התפשטו גם אליה. כיום בדרך כלל לא מקובל לכרות עוד קשריות לימפה גם אם קשרית הזקיף נגועה.

במקרים בהם ידוע על מעורבות קשריות לימפה בבית השחי עוד לפני הניתוח, אין צורף בביופסיה של הזקיף  ומומלץ לכרות את קשריות הלימפה של בית השחי בהליך שנקרא "דיסקציה אקסילרית". זו נעשית דרך חתך בבית השחי  וכריתת השומן של בית השחי בגבולות אנטומיים מוגדרים, מכיוון שקשה מאוד להבחין בעין בין קשריות לימפה נגועות לבריאות. בדרך כלל בניתוח כזה מוסרות 10 עד 20 קשריות לימפה ומושאר נקז לניקוז הנוזל שמצטבר למשך מספר ימים. דיסקציה אקסילרית כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות לימפאדמה, כלומר בצקת לימפטית והתנפחות כרונית של הזרוע, בעיקר אם אחרי הניתוח מתווסף טיפול קרינתי מכוון לבית השחי. קיימות הנחיות להפחתת סיכון להתפתחות לימפאדמה וחשוב לזכור שפחות מ 10% מהנשים שעוברות דיסקציה אקסילרית תפתחנה לימפאדמה משמעותית בעתיד.

הטיפול האונקולוגי בסרטן השד

הטיפול האונקולוגי בסרטן השד ניתן לפי גישה של רפואה מותאמת אישית, על פי סוג הגידול, שלב המחלה והפרופיל הגנטי של המטופלת. הטיפול בסרטן שד מסתמך על גישה רב-תחומית - באמצעות דיוני צוות על כל מקרה לגופו. הצוות הרב-תחומי כולל כירורגית, אונקולוגית, רדיולוגית, פתולוגית, צוות סיעודי וצוות פסיכו-סוציאלי. הטיפול התרופתי מתבסס על ארבעה צירים עיקריים:

כימותרפיה

זוהי שיטת טיפול תרופתית ההורסת תאים סרטניים (מתן בעירוי או כדורים), במטרה להרוג את התאים הסרטניים, להאט את גדילתם או להקל על תסמינים. הטיפול ניתן בדר"כ במחזורים של טיפול אחת לשבוע, שבועיים או שלושה שבועות.

טיפול אנטי הורמונלי

מתאים לסוגי סרטן שד חיובי לקולטני אסטרוגן/פרוגסטרון. קיימים שני סוגי פעולה: חסימת ההורמונים בעזרת תרופות כמו טמוקסיפן, או הורדת ייצור ההורמונים בגוף באמצעות משפחת תרופות "מעכבי ארומטז". בנשים פרה-מנופאוזליות (שעדיין יש להן ווסת) אף נעזרים בזריקות שמפסיקות את פעילות השחלות על מנת להוריד את ייצור האסטרוגן והפרוגסטרון.

טיפולים ביולוגיים מכווני מטרה

טיפולים אלו פועלים נגד מאפיינים ספציפיים של הגידול. לדוגמה, בסרטן שד מסוג 2HERחיובי נהוג להשתמש בטיפול ממוקד כמו הרצפטין (אנטי 2HER). בטיפולים אלה התרופה יכולה להיות עירוי, זריקה או כדור, נועדה לפגוע בחלבונים שנמצאים רק בתאי הסרטן או בתאי גידול  וכך להשמידם בלי לפגוע ברקמות הבריאות. ישנם סוגים של טיפולים ביולוגים כמו מעכב CDK שניתנים לגידולים הורמונלים בסרטן שד בסיכון גבוה או סרטן שד מתקדם וגם מעכבי פארפ (מתאים לנשים שנושאות מוטציה תורשתית בBRCA1/2), מעכבי PIK3Ca, מעכבי AKT ועוד. חלקם מתאימים כשיש שינויים ספציפים בגידול. את השינויים שיש בגידול ניתן לבדוק ע"י בדיקה גנומית - על הרקמה או בבדיקת דם.

נוגדנים מוצמדים כימותרפיה

דור חדש של תרופות שהם שילוב של טיפול ביולוגי וכימותרפי - מבוסס נוגדנים שמוצמדים אליהם כימותרפיה שמטרתם לייעל ולדייק את הטיפול.

אימונותרפיה

מטפלת בעיקר בסרטן שד שלילי לרצפטורים להורמונים ושלילי לחלבון 2 .HERהתרופות מחזקות את מערכת החיסון של הגוף לפעול כנגד התאים הסרטניים.

התאמת טיפול

הטיפול מותאם לכל מטופלת על פי מאפייני הגידול: מצב קולטנים להורמונים (ER/PR), רמת החלבון 2HER  ומדד חלוקת תאים (פרוליפרציה) 67Ki. בסרטן שד גרורתי נעזרים גם בבדיקות גנומיות על רקמת הגידול או בבדיקות דם (ביופסיה נוזלית).

ההתקדמות ברפואה מאפשרת כיום טיפול מדויק יותר עם תופעות לוואי מופחתות ויעילות גבוהה.

טיפול התרופתי במחלה מקומית יכול להינתן לפני או אחרי ניתוח, מטרתו העיקרית לחסל תאים סרטניים שאולי כבר מסתובבים בגוף אך לא נראים בבדיקות דם או דימות ומטרתו להפחית את הסיכון לחזרה של הסרטן בעתיד.

טיפול טרום ניתוחי נבחר בהתחשב בגודל הגידול, מעורבות קשריות לימפה, או רצון לשימור השד.

טיפול נמשך 4-6 חודשים ומטרתו להקטין את הגידול בשד ובבלוטות ולאפשר ניתוח מצומצם יותר ופחות פוגעני. זוהי גם הזדמנות לדייק את הטיפול עבור האישה על פי התגובה לטיפול ולבצע התאמות במהלך הטיפול התרופתי.

טיפול אחרי הניתוח מתחיל תוך 4-6 שבועות מהניתוח.

טיפולים תרופתיים למניעת הישנות מחלה

נשים עם סרטן שד מוקדם החיובי לקולטנים להורמונים, שהן בסיכון גבוה, מקבלות טיפול אנטי-הורמונלי למשך 5-10 שנים. בנוסף, במידה ויש להן מאפיינים המגבירים את הסיכון להישנות המחלה, הן תקבלנה גם תרופות ממשפחת מעכבי CDK4/6 וכן טיפולים תרופתיים נוספים לפי רמת הסיכון לחזרת המחלה. טיפולים אלה מאריכים משמעותית את תוחלת החיים ללא מחלה. אצל נשאיות של מוטציה תורשתית ב-BRCA1/2  לעיתים יינתן טיפול של שנה במעכב .PARP לעיתים גם יוצע תוספת של תרופות שעוזרות לשמור על צפיפות העצם, שגם הן מפחיתות את הסיכון להישנות הסרטן.

טיפול למחלה גרורתית

גם בטיפול במחלה גרורתית, הטיפול ניתן עפ"י מאפייני הגידול, כאשר המטרה היא למנוע המשך גדילה והתפשטות של המחלה והפחתת תופעות לוואי של הטיפול תוך שמירה על יעילות.

מחקרים קליניים

מחקרים קליניים מהווים תקווה לעתיד ואפשרות לקבל טיפול ניסיוני וחדשני ופיקוח מוקפד. בכל צומת החלטות חשוב לשאול את הרופא.ה המטפל.ת האם יש מחקר קליני המתאים עבורך.

כל הטיפולים התרופתיים ניתנים תוך ניהול תופעות לוואי מתקדם: נויטרופניה  (ירידה במספר כדוריות דם לבנות), בחילות והקאות, עייפות, נוירופתיה פריפרית, רעילות לבבית, נשירת שיער ועוד. הצוות הרפואי

כל הטיפולים התרופתיים ניתנים תוך ניהול תופעות לוואי מתקדם: נויטרופניה (ירידה במספר כדוריות דם לבנות), בחילות והקאות, עייפות, נוירופתיה פריפרית, רעילות לבבית, נשירת שיער ועוד. הצוות הרפואי והסיעודי ידריך את המטופלת על ניהול תופעות לוואי (חלקן ניתן למנוע באמצעות טיפול תרופתי מונע מראש, ובחלק מסוגי הכימותרפיה ניתן להיעזר במכשיר כובע קרח שמקרר את הקרקפת ומונע נשירה - זה לא עובד עם כל סוגי כימותרפיה).

חשוב לציין שהטיפול ההורמונלי מהווה אתגר עבור הרבה מהמטופלות בכל הגילאים בגלל תופעות הלוואי של גיל המעבר, שיכולות (אבל לא חייבות) לכלול: גלי חום, הפרעות שינה, שינוי במצב רוח, שינויים במשקל, כאבי פרקים, ירידה בחשק מיני, יובש בנרתיק ועוד. הצוות של מערך השד מלווה את המטופלות לאורך כל הדרך על מנת לסייע להן למצוא פתרונות המקלים על תופעות הלוואי ולעזור למטופלות להתמיד בטיפול ולשמור על איכות חיים.

בעקבות טיפול כימותרפי והורמונלי הרבה מטופלות מדווחות על הפרעות קשב, ריכוז וזיכרון - מה שמכונה "Onco-brain"או "Chemo-brain". במסגרת מערך השד, לאותן מטופלות יש אפשרות לעבור הערכה ושיקום נוירוקוגניטיבי.

הטיפול הרדיותרפי (קרינתי) בסרטן השד

טיפול זה נעשה בעזרת קרני רנטגן (או חלקיקים) שמכוונים אל האזור המטופל בגוף ממכשיר חיצוני. ההקרנות פוגעות ב-DNA של תאים סרטניים ובכך הורסות אותם, בזמן שתאי גוף בריאים מסוגלים לרוב להתאושש.

המטרה של הטיפול בקרינה היא להשמיד תאים סרטניים ששרדו לאחר הניתוח ולמנוע חזרה מקומית של המחלה. הטיפול עצמו אינו כואב - לא מרגישים את הקרינה במהלך הטיפול, אולם הוא עלול לגרום לשינויים באזור המטופל, לעיתים אף מספר ימים מתום הקרנות. השינויים הנפוצים כוללים אדמומיות ורגישות בעור הדומה לכוויית שמש.

יש להקפיד להגיע לכל המפגשים, כי החמצות מפגשים עלולות להחליש את האפקט הטיפולי.

הטיפול ניתן במכונה ייעודית פעם ביום, בימים רצופים. תכנון וקביעת פרוטוקול הטיפול ע"י הרופא המקרין.

תופעות לוואי של קרינה

רוב תופעות הלוואי הן מקומיות לשטח הטיפול וזמניות. העור באזור המטופל עלול להרגיש כמו כוויה קלה, עלול לגרד ולעיתים להתקלף. תתכן פריחה או פצעונים בעור (יש לדווח לרופא על כל גירוי חריג).

כמו כן ייתכן עייפות הולכת וגוברת בשבועות האחרונים של ההקרנות - תופעה נפוצה והיא בדרך כלל חולפת בהדרגה תוך מספר שבועות מסיום הטיפול.

מערך השד בהדסה

במערך סרטן השד בהדסה פועלות יחד מספר יחידות מתמחות: כירורגיה, אונקולוגיה ורדיותרפיה. כל יחידה מספקת טיפול אינטגרטיבי מקצועי נגד מחלת סרטן השד, באמצעות צוות רב-מקצועי מנוסה, בסביבה נוחה ובטוחה למטופלות.

מרכז בריאות שד האישה בהדסה מציע את החידושים הרפואיים העדכניים ביותר ועושה שימוש בטכנולוגיות מתקדמות. הטיפולים כוללים גישות ממוקדות וחדשניות הן בטיפול והן במניעה, תוך מתן דגש על גישה אינדיבידואלית ומותאמת אישית לכל מטופלת. למערך השד צוות פסיכולוגי ייעודי למטופלות של המערך. במערך צוות רפואי עם ניסיון ייחודי בטיפול בנשים צעירות עם סרטן השד (כולל מענה לשימור פריון), וזה כולל ניסיון ייחודי בטיפול בנשים עם סרטן שד שמאובחנות בזמן הריון ובליווי וטיפול נשים ששואפות להריון אחרי סרטן שד (כן – זה בהחלט אפשרי!).

אנשי הצוות המקצועי כוללים כירורגים, מנתחים פלסטיים, אונקולוגים, פתולוגים, רדיולוגים, אחיות אונקולוגיות מתאמות כולל אחות למטופלות צעירות, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, מומחים לשימור פוריות, מומחים לבדיקות גנטיות ויעוץ גנטי וצוות מזכירות.

הגישה של מערך השד היא הוליסטית - החל ממרפאת נשאיות לנשים בריאות בסיכון גבוה בגלל שהן נושאות מוטציה תורשתית ב-BRCA1/2  וגנים נוספים ועד תוכנית לשיקום מחלימות. שיקום מחלימות הוא תוכנית של 4 חודשים, עם מפגש פעמיים בשבוע הכולל שיקום פיזי עם תוכנית פעילות גופנית, הרצאות בנושאים החשובים למחלימות ותמיכה רגשית. בתוך המערך מתקיימות מרפאות מיוחדות הנותנות מענה לצרכים המיוחדים של המטופלות עם סרטן שד, כולל מרפאה גינקולוגית ייעודית לבעיות יובש וכאבים בנרתיק כתוצאה מהטיפולים ההורמונליים, מרפאה להערכה מטבולית על ידי האנדוקרינולוגים לנשים שיש להן עלייה במשקל משנית לטיפולים או בעיות בצפיפות העצם משניות לטיפולים ומרפאה לייעוץ מיני.

המומחים נפגשים אחת לשבוע בישיבה רב-תחומית ייעודית כדי לדון במהלך הטיפול של כל מטופלת חדשה. הם עובדים יחד כצוות מתואם ליצירת תוכנית טיפול מותאמת אישית עבור כל מטופלת, במטרה להציע לה את הסיכוי הטוב ביותר להתמודד עם המחלה בהצלחה.

מכון שרת לאונקולוגיה בהדסה מבצע באופן מתמיד מחקרים חדשניים ומשתתף בניסויים קליניים ישראליים ובינלאומיים בתחום סרטן השד. המכון מציע דרכי טיפול חדשות ומתקדמות למטופלות סרטן השד, תוך עדכון מתמיד של הפרוטוקולים הטיפוליים בהתאם לממצאים המדעיים העדכניים.