מלנומה - סרטן עור

מהי מלנומה?

מלנומה היא סוג של סרטן עור שמתחיל בתאי המלנוציטים - התאים המייצרים מלנין (הפיגמנט שנותן לעור את צבעו). למרות שמלנומה מהווה רק כ-3%  מכלל מקרי סרטן העור, היא נחשבת למסוכנת ביותר מאחר ויש לה נטייה לגדול מהר ולהתפשט (לשלוח גרורות) לאיברים אחרים אם אינה מתגלה ומטופלת בשלב מוקדם.

בישראל מאובחנים בשנה כ- 1,800 מטופלים חדשים, כ- 1,000 עם גידול חודרני.

מלנומה מופיעה לרוב ככתם חריג כהה בעור או כשומה (״נקודת חן״) שמשנה את צבעה, גודלה או צורתה, יש לציין כי לעיתים מלנומה יכולה להיות גם בהירה כך שהעדר צבע לא שולל את האבחנה.

ישנו יתרון משמעותי לגילוי מלנומה בשלביה המוקדמים יחד עם זאת קיימים טיפולים יעילים גם למלנומה אשר מתגלה בשלבים מאוחרים יותר.

סוגי מלנומה

נהוג לסווג מלנומות לפי המיקום שלהן ואופן הצמיחה:

• מלנומה עורית (Cutaneous Melanoma): הסוג הנפוץ ביותר, שמתחיל בעור. בתוך קטגוריה זו יש ארבעה תתי-סוג עיקריים:

• מלנומה שטחית מתפשטת (Superficial Spreading Melanoma): הסוג השכיח ביותר (כ-70% מהמקרים) לעיתים קרובות מתחיל בשומה קיימת

• מלנומה נודולרית (Nodular Melanoma): הסוג השני בשכיחותו (15%-30% מהמקרים) נוטה להיות אגרסיבי יותר וגדל מהר יותר

• מלנומת Lentigo Maligna: מופיע כנגע שטוח וגדול, בדרך כלל בעור הפנים מהווה כ-4%-10% מהמקרים. לסוג זה סיכון נמוך יותר להתפשטות בהשוואה לסוגי מלנומה אחרים

• מלנומה אקרלית: מופיעה בכפות הידיים, כפות הרגליים או מתחת לציפורניים. נדירה אצל בעלי עור בהיר (8%-2% ממקרי המלנומה אצל בהירי עור) אך שכיחה יותר אצל בעלי עור כהה (עד 60% ממקרי המלנומה בקבוצה זו). לעיתים קרובות נגעים אלה גדולים (קוטר ממוצע של ~3 ס״מ)

• מלנומה של ריריות (Mucosal Melanoma): סוג נדיר (כ-1% מהמקרים) המתפתח בריריות המצפות חללי גוף ודרכי מעבר, כגון חלל האף, הפה, הנרתיק או החלחולת (רקטום). מלנומות אלו קשות יותר לגילוי  ועל כן מאובחנות לעיתים קרובות בשלבים מאוחרים יותר

• מלנומה של העין (Ocular Melanoma): מלנומה המתפתחת בעין - זו יכולה להופיע בלחמית ובמקרה זה מתנהגת בדומה למלנומה של הריריות או בענביה  אז מדובר בגידול אלים יותר עם תגובות מופחתות לטיפולים קיימים.

לקביעת תור ולמידע נוסף על >> המרכז למלנומה

גורמים וגורמי סיכון לסרטן עור - מלנומה

הגורם העיקרי למלנומה הוא נזק ל- DNA בתאי העור הנגרם לרוב מחשיפה לקרינה אולטרא סגולית מחשיפה לנזקי שמש - במיוחד כוויות שמש שגורמות לקילוף העור - מהווים את גורם הסיכון המשמעותי ביותר למלנומה.

גם מיטות שיזוף (מכוני שיזוף מלאכותי) מסוכנות באותה מידה, כיוון שהן פולטות קרינת UV הגורמת לנזק דומה לזה של אור שמש טבעי.

גורמי הסיכון העיקריים ללקות במלנומה כוללים:

• גוון עור בהיר: אנשים בעלי עור בהיר, שיער בלונדיני או אדמוני, עיניים בהירות ונטייה להישרף בשמש בקלות - נמצאים בסיכון גבוה יותר

• ריבוי שומות: נוכחות של שומות רבות בעור (בפרט יותר מ - 50 שומות בגוף) מעלה את הסיכון למלנומה. גם שומות מולדות גדולות או שומות בעלות מראה בלתי-שגרתי (שומות אטיפיות) מוסיפות לסיכון

• עבר של מלנומה: מי שכבר חלה פעם אחת במלנומה נמצא בסיכון מוגבר לחלות שוב (להופעת מלנומה חדשה נפרדת)

• היסטוריה משפחתית: הימצאות מלנומה אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה (הורה, אח/ות) מעלה את סיכונך האישי

• מערכת חיסון מוחלשת: מצבים של דיכוי חיסוני (כגון בעקבות השתלת איברים או מחלות כשל חיסוני) נקשרים באופן כללי לסיכון גבוה יותר לסרטני עור, כולל מלנומה

חשוב להדגיש שלא כל מי שיש לו גורמי סיכון אכן יפתח מלנומה. עם זאת, אנשים בעלי גורמי סיכון צריכים לגלות ערנות מוגברת.

מומלץ להקפיד על הגנה מפני שמש (בגדים ארוכים, כובע, מסנן קרינה SPF גבוה), להימנע ככל האפשר מחשיפה לקרני UV מזיקות ולהיות במעקב אצל רופא עור באופן סדיר

סימנים ותסמינים

מלנומה יכולה להופיע בכל מקום בגוף. אצל בעלי גוון עור בהיר, מלנומה נוטה להופיע יותר באזורים שנחשפו לשמש, בעוד שאצל בעלי עור כהה היא מופיעה לעיתים קרובות דווקא בכפות הידיים והרגליים או מתחת לציפורניים.

הסימנים השכיחים לנגע ראשוני של מלנומה כוללים:

• כתם חדש או שומה חדשה על העור שנראים חריגים או “שונים” מכל שאר הנקודות - סימן של שומה שאינה דומה במראה שלה לנקודות החן האחרות בגוף

• שומה קיימת שמשתנה - שינוי מורגש בגודל, בצורה או בצבע של שומת עור קיימת. נהוג להשתמש בכלל ה - ABCDE על מנת לזכור את סימני האזהרה המוקדמים של מלנומה:

• A - Asymmetry אסימטריה: שני חצאיו של הנגע אינם סימטריים; צד אחד שונה בצורה מהצד השני

• B - Border גבול לא סדיר: לשומה יש שוליים או קצוות לא סדירים, משוננים או מטושטשים

• C - Color צבע גוון לא אחיד: שינוי כהה של חלק מהשומה, הופעת כמה צבעים בתוך אותו נגע (למשל שילוב של חום, שחור, אדום, לבן או כחול)

• D - Diameter קוטר: קוטר הנגע גדול מ-6 מ״מ (בערך כגודל מחק של עיפרון), או שכל עליה בגודל השומה מעוררת חשד

• E- Evolving התפתחות/שינוי: השומה מתפתחת או משתנה עם הזמן - למשל, גדלה בגובה או ברוחב, משנה צורה או צבע

• F- Feeling תחושה: שינוי בתחושה סביב השומה - אם השומה התחילה לגרד, לכאוב או לדמם, זהו סימן אזהרה חשוב

כל אזור בעור שנראה חשוד, כגון פצע שאינו מחלים, נגע חדש, או שומה/נמש שמשתנים או מדממים, דורש בדיקה אצל רופא. מלנומות בשלב מוקדם יכולות להיות שטוחות מאוד או קטנות  ולכן קל להתעלם מהן.

במקרה של חשד בנגע עורי, עדיף לגשת לרופא עור שיבדוק אותו. כשיש ספק - אין ספק  ויש לבדוק. גישה זו מצילה חיים, כיוון שגילוי מוקדם של מלנומה מוביל ברוב המקרים לריפוי מלא באמצעות הסרת הנגע.

אבחון מלנומה

אבחון מוקדם ומדויק של מלנומה הוא קריטי, שכן הוא מאפשר טיפול מהיר לפני שהסרטן מתפשט. כאשר רופא עור או רופא משפחה רואה נגע חשוד העשוי להיות מלנומה, הוא ישלח את המטופל לביופסיה.

אי אפשר לקבוע בוודאות שמדובר במלנומה רק על פי הסתכלות - חייבים לבדוק דגימה של הרקמה תחת מיקרוסקופ. בביופסיה, מסירים את כל הנגע החשוד או חלק ממנו, ושולחים את הדגימה לבדיקה פתולוגית.

Vectra WB360 גילוי מוקדם של סרטן עור - הטכנולוגיה הייחודית בהדסה

Vectra WB360 גילוי מוקדם של סרטן עור - הטכנולוגיה הייחודית בהדסה

מערכת Vectra WB360, הראשונה והיחידה מסוגה בישראל, משלבת בינה מלאכותית מתקדמת עם מיפוי תלת-ממדי מדויק של העור. המערכת כוללת 92 מצלמות דיגיטליות משוכללות המצלמות את כל שטח הגוף ויוצרות מפה מפורטת של כל השומות והנגעים תוך דקות ספורות.

הבינה המלאכותית המשולבת במערכת מסייעת בזיהוי שינויים ומאפשרת מעקב מדויק לאורך זמן, מה שמגדיל משמעותית את הסיכוי לאבחון מוקדם של סרטן העור.

הבדיקה במערכת Vectra WB360 בהדסה מומלצת במיוחד לאנשים עם גורמי סיכון מוגברים כגון:

• היסטוריה אישית או משפחתית של סרטן עור

• חשיפה מרובה לשמש בעבר

• עור בהיר

• ריבוי שומות

שיטות ביופסיה נפוצות למלנומה כוללות:

• ביופסיה מלאה (Excisional): השיטה המועדפת לרוב - במיוחד אם הנגע קטן מספיק. הרופא מרדים מקומית את המקום וחותך החוצה את כל הנגע יחד עם שוליים של עור בריא סביבו, בעזרת סכין מנתחים. במידת הצורך תופרים את המקום לאחר ההסרה. ביופסיה כזו יכולה להתבצע במרפאה (אם הנגע קטן) או בחדר ניתוח אמבולטורי

• ביופסיית מקטע (Punch Biopsy): שימוש בכלי מעגלי חד כדי לחתוך ולהוציא גליל קטן של הרקמה מהשומה או הכתם החשוד. שיטה זו מתאימה כאשר הנגע גדול מאוד או נמצא באזור שקשה להסרה מלאה בבת אחת. הרופא ״מנקב״ חלק מהנגע כדי לקבל דגימה מייצגת

• ביופסיית גילוח (Shave Biopsy): גילוח או חיתוך השכבה העליונה של העור באזור הנגע. שיטה זו פחות מומלצת במקרה של חשד למלנומה פולשנית, משום שהיא עשויה שלא לשקף את עומק הגידול המלא

הדגימה שהוסרה נבחנת על-ידי פתולוג תחת מיקרוסקופ כדי לקבוע אם יש בה תאי סרטן. הדוח הפתולוגי יקבע אם הנגע הוא:

• שפיר (לא-סרטני) - למשל שומה רגילה, נמש, יבלת וכדומה

• קדם-ממאיר - כגון מלנומה אין- סיטו, נגע עם מאפייני מלנומה שלא חדר לעומק אל מעבר שכבת הבסיס ועל כן לא צפוי לשלוח גרורות

• ממאיר - למשל מלנומה. לעיתים מגלים נגע מסוג אחר (כמו קרצינומה של תאי בסיס או קשקש)

לאחר אבחון המלנומה, יש לעיתים לבצע בדיקות נוספות כדי לקבוע את שלב המחלה (staging), כלומר עד כמה התפשטה וזאת על מנת לקבוע תוכנית טיפולית מתאימה:

• ביופסיית בלוטת זקיף (Sentinel Lymph Node Biopsy): אם המלנומה בעור היא בעובי משמעותי (בדרך כלל יותר מ- 0.8 -1 מ״מ, או דקה יותר אך עם מאפיינים מדאיגים), יומלץ על הליך זה כדי לבדוק האם הסרטן החל להתפשט לבלוטות הלימפה האזוריות​. במהלך ניתוח הסרת המלנומה, המנתח יזריק חומר עם צבע ולעיתים גם חומר רדיואקטיבי בכמות זעירה סביב מקום הגידול בעור. החומרים הללו יתנקזו דרך דרכי הלימפה לבלוטת הלימפה הראשונה שאליה מתנקז אזור הגידול - זו נקראת ״בלוטת הזקיף״, כי היא הראשונה שעשויה להכיל תאי סרטן שהתפשטו​. המנתח מזהה את בלוטת הזקיף (למשל בעזרת גלאי רדיואקטיבי או לפי צבע כחלחל שהצטבר בבלוטה) ומסיר אותה בניתוח. לאחר מכן פתולוג בודק תאים מהבלוטה תחת מיקרוסקופ כדי לגלות אם יש בה תאי מלנומה. תוצאה שלילית (אין סרטן בבלוטה) היא חדשות טובות - פירושו שאין עדות שהתפשטה דרך מערכת הלימפה. תוצאה חיובית (נמצאו תאי מלנומה בבלוטת הזקיף) מצביעה שהגידול החל לשלוח גרורות אזוריות ובמקרה כזה הצוות הרפואי ישקול טיפולים נוספים. לעיתים יומלץ על טיפולים אדג׳ובנטיים (טיפולי מניעה לאחר ניתוח) כגון אימונותרפיה או טיפולים ביולוגיים

• בדיקות הדמיה: עבור חלק מהמטופלים, במיוחד עם מלנומה מתקדמת יותר (למשל אם בלוטת הזקיף חיובית, או יש סימפטומים חשודים), נעשות בדיקות הדמיה כדי לחפש פיזור של מלנומה בגוף. הבדיקות יכולות לכלול (CT ,MRI או PET-CT ).

לאחר ביצוע כל הבדיקות, הרופא יגדיר את שלב המלנומה לפי שיטת מערכת : TNM (עובי הגידול ומאפייניו, מעורבות בלוטות לימפה, וקיום/ העדר גרורות מרוחקות). בהתאם לשלב המחלה נבחר הטיפול המתאים

אפשרויות הטיפול במלנומה

הטיפול במלנומה מותאם אישית במרכז למלנומה לכל מטופל ותלוי בשלב הגידול, מיקומו, מאפייניו הביולוגיים (למשל מוטציות בגן BRAF ) וכן בגילו ובריאותו הכללית של המטופל.

במכון שרת לאונקולוגיה – פועל צוות רב-תחומי מומחה למלנומה המגבש יחד את תכנית הטיפול.

בצוות נכללים אונקולוגים, כירורגים, מומחי קרינה, רופאי עור, רופאי עיניים, אא"ג, פתולוגים, רדיולוגים, ואנשי מקצוע נוספים לפי הצורך. הגישה היא שכל מקרה נדון באופן מקיף כדי לבחור את השילוב הטיפולי הטוב ביותר.

הטיפולים העיקריים למלנומה כוללים:

ניתוח להסרת המלנומה הוא אבן הפינה בטיפול במלנומה בשלב מוקדם. המטרה היא להסיר את כל הגידול הנראה ואת שוליו.

ההליך המקובל הוא כריתה רחבה מקומית (local WideExcision) של הנגע:

המנתח מסיר את נגע המלנומה בעור יחד עם גבול של רקמה בריאה מסביב ״שוליים״. עובי המלנומה כפי שנמדד בביופסיה מכתיב את רוחב השוליים, מלנומה טרום ממאירה (in - situ ) עשויה לדרוש שוליים של 0.5-1 ס״מ, בעוד מלנומה עבה יותר תחייב כריתה רחבה יותר (בין 1 ל - 2 ס"מ) כדי למנוע הישנות מקומית.

כאשר מטופל עבר כריתה של הנגע המקורי Excisional biopsy, לרוב יהיה צורך לאחר קבלת אבחנה של מלנומה לבצע גם כן כריתה רחבה וזאת על מנת לקבל שוליים מספקים חופשיים מגידול.

הסיבה לכך היא שרבים מאלו שעוברים כריתה הראשונית לא מאובחנים עם מלנומה בסופו של דבר ועל כן אין הצדקה מראש לבצע כריתה רחבה לכל נגע.

במידה ואזור הכריתה נרחב, ייתכן שיהיה צורך בשתל עור או בשיטות שיחזור אחרות, בייחוד אם הכריתה בוצעה באזור הפנים או כפות הידיים/רגליים.

אם לא נעשתה קודם לכן, בזמן הניתוח להסרת הגידול הראשי לעיתים תתבצע גם ביופסיית בלוטת זקיף - כדי לדגום את בלוטות הלימפה האזוריות.

במקרים של מלנומה גרורתית (שלב -IV ) כאשר יש גידול במרחק מאתר העור המקורי, ומעבר לבלוטות הלימפה האזוריות - ניתוח עשוי לשמש באופן סלקטיבי. למשל, אם יש גרורה בודדת באיבר (כמו ריאה או מוח) והמצב הבריאותי מאפשר, לעיתים מנתחים להסרת אותה גרורה.

טיפול ניתוחי במקרים כאלו לרוב ילווה גם בטיפול תרופתי. במקרה של כריתת גרורה יחידה הטיפול נועד לטפל בשארית מחלה או גרורות מיקרוסקופיות ולהפחית את הסיכון לחזרה. במקרה של ניתוח שנועד להסיר גרורה אשר מהווה סכנה בפני עצמה, הטיפול התרופתי נועד לטפל בשאר אתרי המחלה.

טכניקות ניתוחיות מיוחדות:

• ניתוח מוס (Mohs Surgery): שיטה מיקרוסקופית להסרת סרטן עור שכבה אחר שכבה, עם בדיקת כל שוליים תחת מיקרוסקופ בזמן הניתוח. שיטה זו לרוב לא מתאימה לסרטן מסוג מלנומה. מוס משמשת בעיקר בסרטני עור פחות מסוכנים (כמו קרצינומות), יתרונה בהסרה עם שוליים קטנים יותר עם תוצאות אסטטיות משופרות

• פרפוזיה מבודדת לגפה (Isolated Limb Perfusion): זהו טיפול שמוצע במרכזים מתמחים למלנומה מוגבלת ליד או לרגל. במהלך ההליך, המנתחים מבודדים את אספקת הדם לגפה הנגועה באמצעות חסם עורקים זמני, ומזרימים תרופות כימותרפיות בריכוז גבוה ישירות לתוך מחזור הדם של אותה גפה. כך ניתן לתקוף את הגידולים במלנומה בגפה במינון גבוה מבלי לגרום לרעילות לכל הגוף. שיטה זו עשויה לכווץ או להכחיד מלנומות רבות ושונות בגפה (לדוגמה, במצב הנקרא מלנומה גרורתית- מטסטטית)

אימונותרפיה (טיפולים המבוססים על פעילות מערכת החיסון)

אימונותרפיה חוללה מהפכה בטיפול במלנומה מתקדמת, וכיום היא טיפול עיקרי ברבים ממקרי המלנומה הדורשים טיפול תרופתי. טיפול אימונותרפי נועד לסייע למערכת החיסון של המטופל לזהות את תאי המלנומה כ״זרים״ ולהשמידם.

קיימות מספר גישות אימונותרפיות עיקריות:

מעכבי נקודות בקרה חיסוניות (Checkpoint Inhibitors) תרופות אלו מסירות "בלמים" מעל תאי T של המערכת החיסונית:

• מעכב CTLA - 4: פעילותו חוסמת קולטן שמעכב באופן רגיל את פעילות תאיT . הייתה אחת התרופות הראשונות שהראו שיפור בסיכויי ההחלמה של חולי מלנומה גרורתית. היא מגבירה את פעילות המערכת החיסונית כנגד תאי הסרטן

• מעכבי PD-1: תרופות אלו משחררות בלם אחר על תאי החיסון, על-ידי חסימת החלבון PD -1 שעל פני תאי T או חסימת הליגנד שלו .PD - L1 תרופות אלה הגדילו משמעותית את שיעורי ההישרדות במלנומה שלב IV והפכו לטיפול סטנדרטי. לעיתים נותנים שני סוגי מעכבי חיסון יחד (איפילימומאב + ניבולומאב) כדי להשיג תגובה חזקה יותר - למרות שקומבינציה כזו גם טומנת בחובה יותר תופעות לוואי. תרופות מאושרות לטיפול במלנומה מקבוצה זו כוללות קיטרודה (Pembrolizumab) ואופדיבו (Nivolumab)

• מעכב LAG3: גם חלבון זה מעכב פעילות של תאי T. מחקר הראה יתרון למשלב של מעכב LAG3 בשם relatlimab בשילוב עם מעכב PD -1. המשלב נקרא אופדואלאג (opdualag)

• מגייסי תאים חיסוניים: תרופות אשר משמשות "מחברים" בין תאי גידול לתאים חיסוניים. לעיתי בתוספת הפעלה של התאים החיסוניים. באמצעות חיבור זה נוצר מגע המאפשר לתאי החיסון להרוג את תאי הגידול

• דוגמה לתרופה מסוג זה אשר משמשת לטיפול במלנומה של הענבייה (UVEAL MELANOMA) הינה קימטרק (Tebentafusp). תרופה זו קושרת בצידה האחד תאי T של מערכת החיסון ובצידה השני נקשרת לחלק מהחלבון gp100 המבוטא של ידי המלנומה. תרופה זו מתאימה רק לכ 15% מהמטופלים בישראל הנושאים את סיווג הרקמות HLA A *02:01.

טיפולים תאיים:

• טיפול בתאי T מסניני גידול T (Adoptive cell therapy / TIL Therapy): בטיפול זה מוציאים דגימה של המלנומה של המטופל ומגדלים במעבדה תאי חיסוניים (לימפוציטים) שחדרו לתוך הגידול Tumor Infiltrating Lymphocytes , מרבים אותם בהיקף גדול במעבדה ומפעילים אותם  ולאחר מכן מחזירים אותם בעירוי למטופל, בדרך כלל בליווי IL- 2 לתמיכה. הרעיון הוא שמכיוון שתאים אלה הגיעו מלכתחילה לגידול, אולי הם מזהים את הסרטן; בהחזרתם בכמות גדולה ולאחר שהופעלו מחדש, הם עשויים לתקוף אותו ביעילות רבה יותר. טיפול זה כרוך בטיפול כימותרפי מקדים כמו זה הניתן לפני השתלת מח עצם וכרוך באשפוז ממושך

• אינטרלויקין - 2 (IL- 2): ציטוקין (חלבון איתות של מערכת החיסון) שבמתן במינון גבוה, יכול לעורר שגשוג והפעלה של תאי T ותאי מערכת החיסון.IL- 2  בעבר, אחוז קטן מהמטופלים זכה להפוגות ארוכות שנים בעזרת ,IL- 2 אך הטיפול כרוך בתופעות לוואי משמעותיות ועל כן משמש כיום רק חלק מטיפולים תאיים או לחליפין ניתן במינונים נמוכים

• ישנם מחקרים בתאים חיסוניים העוברים הנדסה גנטית לבטא קולטנים אשר מזהים את תאי הגידול. מחקר כזה מתקיים בהדסה עם תאים המכוונים לחלבון בשם Ny - ESO-1  המתבטא בחלק מהמלנומות. הטיפול מתאים רק לקבוצה באוכלוסייה הנושאים סיווג רקמות מסוים (HLA A *02:01)  וקריטריוני הכללה אחרים למחקר.

חיסונים וסוגי אימונותרפיה נוספים: חוקרים בוחנים חיסוני סרטן למלנומה - המיועדים ללמד את מערכת החיסון של המטופל לזהות מרכיבים ספציפיים של תאי מלנומה (כגון חלבונים בלתי-רגילים עליהם) ולתקוף אותם.

כמו כן, יש ניסויים המשלבים תרופות אימונותרפיות חדשות, כגון מפעילים של קולטנים מעוררי חיסון, תרופות המגבירות הפעלה של תאי NK ועוד.

טיפול ממוקד מטרה (טיפול ביולוגי)

טיפול ממוקד פועל כנגד שינוי גנטי מסוים או מסלול ביולוגי שמניע את הסרטן. הגילוי הבולט בתחום זה הוא מוטציות בגן BRAF:  כ-40-50% ממלנומות העור נושאות מוטציה ב - BRAF - שגורמת להפעלה תמידית של מסלול גדילה תאי. עבור מטופלים אלה, ישנן תרופות מעכבות BRAF יעילות:

• מעכבי  BRAF: תרופות אלו פוגעות באופן סלקטיבי בתאים עם מוטציית BRAF V600 (תרופות אלו אינן פעילות במוטציות באותו הגן במיקומים אחרים מעמדה 600) ויכולות לגרום להקטנה מהירה של גידולי מלנומה או לעיכוב צמיחתם. בפועל, אצל רוב המטופלים עם מלנומה גרורתית ומוטציית ,BRAF הגידולים מתכווצים באופן ניכר תוך שבועות ספורים מתחילת הטיפול

• מעכבי MEK: הגן BRAF מפעיל את האנזים MEK ולכן פותחו תרופות המונעות את פעילות MEK כהמשך לחסימת המסלול. כיום הטיפול המקובל הוא שילוב מעכב MEK עם מעכב BRAF, משום ששילוב זה הראה שיפור בהישרדות בהשוואה למעכב BRAF לבדו, בנוסף להפחתת התפתחות עמידות לתרופות

• מלבד ,BRAF ידועים שינויים גנטיים נוספים.

• כ-15%-20% מהמלנומות נושאות מוטציה בגן- NRAS, בדרך כלל בלעדית ל-,BRAF כלומר מוטציות ב-  NRAS ו -BRAF לא יופיעו יחדיו.

• מלנומות מסוגים מסוימים (כמו מלנומה של הריריות או מלנומה אקרלית) עשויות לשאת מוטציות או שינויים בגן -KIT  עבור מטופלים אלה, תרופות שמכוונות כנגד חלבון KIT עשויות לעזור בחלק מהמקרים

• במלנומה של הענבייה שכיח למצוא מוטציות בגנים GNAQ/GNA11 כאשר ישנם כיום יש ניסויים קליניים של טיפולים ממוקדים חדשים למוטציות אלו

טיפול ממוקד מביא לתוצאות טובות אך הבעיה העיקרית היא התפתחות עמידות: אצל חלק גדול מהמטופלים, הגידול לומד לעקוף את החסימה של BRAF/MEK ומתחיל שוב לגדול. לכן כיום יש מאמצים למצוא משלבים חדשים - כדי להשיג שליטה ממושכת יותר.

במטופלים עם מלנומה הנושאת מוטציה בעמדה 600 של הגן BRAF וזקוקים לטיפול תרופתי, האונקולוג המטפל ישקול עם המטופל מה החלופה הטובה ביותר: טיפול אימונותרפי או טיפול ביולוגי.

טיפול בקרינה (רדיותרפיה)

רדיותרפיה אינה משמשת בדרך כלל כטיפול ראשוני למלנומה עורית, משום שתאי מלנומה פחות רגישים לקרינה ביחס לסרטנים אחרים. עם זאת, לקרינה תפקיד חשוב במצבים מסוימים:

• לאחר ניתוח בלוטות לימפה: אם מלנומה התפשטה לבלוטות לימפה אזוריות והן הוסרו בניתוח, ייתכן שיומלץ טיפול קרינתי משלים לאותו אזור (למשל לבית השחי או למפשעה) כדי להפחית את הסיכון שהמלנומה תחזור בבלוטות שנותרו. במיוחד אם המלנומה התפשטה מעבר למעטפת הבלוטה, נמצאו מספר בלוטות נגועות או שהמקבץ היה גדול, קרינה יכולה לסייע בהשמדת תאי סרטן מיקרוסקופיים שנותרו.

• מלנומה מקומית שאי אפשר לנתח: אם יש גידול מלנומה בעור או במקום אחר שלא ניתן לכרות בניתוח (למשל, בשל מיקום שלא מאפשר כריתה או מצב בריאותי של המטופל שלא מאפשר ניתוח), אפשר לשקול טיפול קרינתי ממוקד לגידול בניסיון לשלוט בו.

• גרורות במוח או בעצמות: מלנומה נוטה לשלוח גרורות למוח אצל חלק מהחולים בשלב מתקדם. רדיותרפיה למוח (כגון: קרינת סטריאו-טקטית ממוקדת כמו Gamma Knife) היא טיפול יעיל לגרורות מוחיות בודדות או מעטות. היא יכולה לכווץ או להרוס נגעים במוח ובכך להקל על תסמינים (כגון: כאבי ראש, פרכוסים) ולשפר את איכות החיים. גם לעצמות - אם יש גרורה הגורמת לכאב או מסכנת שבר – הקרנות מקומיות יכולות לעזור בחיזוק העצם ובהקלה על כאב.

כימותרפיה וטיפולים נוספים

כימותרפיה שימשה בעבר כטיפול עיקרי למלנומה גרורתית, אך כיום טיפולים אלו נדחקו עקב ההצלחות של אימונותרפיה וטיפולים ממוקדים. ולכן כיום משתמשים בכימותרפיה רק במצבים מסוימים:

• אפשרות טיפול לאחר כשלון של טיפולים אחרים- אם אימונותרפיה וטיפול ממוקד נכשלו

• במסגרת הכנה לטיפולים תאיים

חשוב להדגיש: התפתחויות חדשות (ניסויים קליניים) הן חלק בלתי נפרד מטיפול במלנומה. מטופלים מתאימים יכולים להצטרף לניסויים קליניים של תרופות דור-חדש או שילובים חדשניים. דוגמאות לכיוונים מחקריים:

• שילובים חדשים של אימונותרפיות:  לדוגמה, הוספת נוגדן חדש שמפעיל את מערכת החיסון (agonist) יחד עם מעכב PD-1 או שילוב בין אימונותרפיה לטיפול ממוקד

• חיסוני mRNA אישיים: בדומה לחיסוני ה - mRNA - שפותחו לקורונה, ישנם ניסויים המייצרים חיסון המבוסס על מאפייני הגידול הספציפיים של המטופל, בכדי לעודד את גופו לתקוף את תאי המלנומה

• תאי  T מהונדסים במלנומה: פיתוח תאי T מהונדסים גנטיתCAR-T או TCR-T

• טיפולים מולקולריים חדשים: כגון מעכבי הגנים העוקפים עמידות ל,BRAF או תרופות למוטציות נדירות שאין להן טיפול כיום

במכון שרת לאונקולוגיה ישנו מבחר ניסויים מתקדמים באימונותרפיה, בכימותרפיה ובתרופות ממוקדות עבור מלנומה. כמו כן, במכון מושם דגש רב על מחקר: המכון מוביל מחקרים למלנומה, המאפשרים מגוון רחב של ניסויים קליניים למטופלים, כולל טיפולים חדשים שלא ניתן לקבל במקומות אחרים.

צוות המחקר הקליני משתלב בטיפול –מטופלים עם מחלה עמידה עשויים לקבל שילוב תרופתי חדש במסגרת מחקרית.

במכון שרת לאונקולוגיה ישנו מבחר ניסויים מתקדמים באימונותרפיה, בכימותרפיה ובתרופות ממוקדות עבור מלנומה.

כמו כן, במכון מושם דגש רב על מחקר: המכון מוביל מחקרים למלנומה, המאפשרים מגוון רחב של ניסויים קליניים למטופלים, כולל טיפולים חדשים שלא ניתן לקבל במקומות אחרים.

צוות המחקר הקליני משתלב בטיפול מטופלים עם מחלה עמידה עשויים לקבל שילוב תרופתי חדש במסגרת מחקרית.

מחקרים קליניים ועתיד הטיפול

הטיפול במלנומה התקדם בצעדי ענק בשנים האחרונות. בעוד שבעבר מלנומה גרורתית הייתה בעלת פרוגנוזה עגומה, כיום רבים מהחולים זוכים להארכת חיים משמעותית, וחלקם אף לרמיסיות (הפוגות ארוכות) שנמשכות שנים ואף החלמה - דבר שבעבר כמעט ולא נראה.

מתעניינים בטיפולים חדשניים, לחצו כאן >> להצטרפות למחקרים הקליניים הפעילים שלנו.

מלנומה אמנם נותרה אתגר רפואי, אך עם ההתפתחויות המודרניות, היא הפכה ניתנת לטיפול הרבה יותר מבעבר.

השילוב של טיפול קליני עם רפואה מותאמת אישית ומחקר חדשני מעניק למטופלים את הסיכוי הטוב ביותר להתגבר על המחלה - או לחיות חיים ארוכים ואיכותיים תוך שליטה במחלה.

עוד על מלנומה