סרטן ריאה

מכון שרת לאונקולוגיה הוא מרכז לטיפול כוללני שמטפל בסרטן ריאה באמצעות תוכניות טיפול חדשניות ומתקדמות.

סרטן ריאות הוא סוג של סרטן המתפתח ברקמת הריאה - לרוב בתאים המצפים את דרכי האוויר. במחלה זו, תאי ריאה תקינים עוברים שינויים הגורמים להם לגדול ולהתחלק באופן בלתי מבוקר. עם הזמן, התאים הסרטניים יכולים ליצור גוש (גידול) בריאה ולהמשיך לגדול ואף לחדור לרקמות סמוכות. לעיתים קרובות התהליך מתחיל בעקבות חשיפה ממושכת לרעלנים שונים, בראשם עשן סיגריות וכן גורמים כמו קרינה או אסבסט. סרטן הריאות הוא מהסרטנים הנפוצים ביותר בעולם, הן בגברים והן בנשים ונחשב לגורם המוביל לתמותה מסרטן ברחבי העולם. במילים אחרות, זוהי מחלה שכיחה ובעלת השלכות משמעותיות, ולכן חשוב להכיר את מאפייניה כדי לאבחן ולטפל בה בהקדם.

סוגי סרטן ריאות

נהוג לחלק את סרטן הריאה לשני סוגים עיקריים, על בסיס סוג התאים בהם המחלה החלה להתפתח:

• סרטן ריאה של תאים שאינם קטנים (Non-Small Cell Lung Cancer- NSCLC) - זהו הסוג הנפוץ ביותר, כ-85% ממקרי סרטן הריאות. סרטן זה מתחיל בתאי אפיתל (התאים המצפים איברים) בריאה. תחת קבוצה זו נכללים תתי-סוגים כגון אדנוקרצינומה, (Adenocarcinoma)  קרצינומת תאי קשקש  (Squamous Cell Carcinoma) וקרצינומה של תאים גדולים- המוגדרים לפי סוג התא הספציפי ממנו צמח הגידול. במקרים רבים, במיוחד בשלבים מוקדמים, הטיפול העיקרי בו הוא ניתוח להסרת הגידול.

• סרטן ריאה של תאים קטנים (SCLC - (Small Cell Lung Cancer סוג זה מהווה כ-15% ממקרי סרטן הריאות. הוא כמעט תמיד קשור לעישון ממושך של טבק וסיגריות. סרטן תאים קטנים מתאפיין בהתפשטות מהירה ואגרסיבית - לרוב הוא מתחיל במרכז בית החזה (בסמוך לסימפונות הראשיים) ונוטה להתפשט ולשלוח גרורות לבלוטות הלימפה ולאיברים מרוחקים. בשל האופי האגרסיבי, פחות נפוץ לטפל בסוג זה באמצעות ניתוח  והטיפול העיקרי ב-SCLC  מבוסס על כימותרפיה (ולעיתים קרובות גם הקרנות).

• גידולי ריאה נדירים נוספים - מעבר לשני הסוגים העיקריים, קיימים גידולים נדירים יותר בריאות. אחד מהם הוא גידול קרצינואידי ריאתי (Pulmonary Carcinoid), גידול נוירואנדוקריני הגדל באיטיות יחסית ומהווה אחוז קטן ממקרי הסרטן בריאה. כמו כן, ישנם סוגי סרטן של אזור בית החזה הסמוך לריאות, כגון מזותליומה פליאורלית (סרטן קרום הריאה) - אם כי אלה נחשבים למחלות נפרדות. אונקולוגיים מסוגלים כיום לאפיין את סוג הגידול הריאתי לא רק לפי מבנה התאים, אלא גם ברמה מולקולרית (למשל לזהות מוטציות ב - DNA של התאים הסרטניים), תהליך המסייע לסווג את תת-הסוג בצורה מדויקת ולהתאים טיפול מיטבי לכל סוג.

גורמי סיכון

גורמי הסיכון העיקריים הידועים לסרטן ריאות כוללים:

• עישון - הגורם המשמעותי ביותר. היסטוריה של עישון כבד או עישון פעיל בהווה מעלה מאוד את הסיכון לסרטן ריאה. עישון אחראי לכ-80%-90% ממקרי סרטן הריאה. גם עישון פסיבי מהווה גורם סיכון מוגבר. ככל שחודשים ושנות העישון רבים יותר - הסיכון מצטבר.

• חשיפה תעסוקתית וסביבתית למזהמים- חשיפה ממושכת לחומרים מסוכנים כגון אסבסט, ארסן, כרום, ניקל, או כימיקלים תעשייתיים אחרים עלולה להגביר סיכון לסרטן ריאה. גם חשיפה מוגברת לזיהום אוויר סביבתי נקשרת לעלייה בסיכון לסרטן ריאות.

• קרינה - חשיפה לקרינה מייננת ברמות גבוהות יכולה לפגוע בריאות. למשל, חשיפה לרדון (גז רדיואקטיבי טבעי שעלול להצטבר במרתפים ובתים) מהווה גורם סיכון לסרטן הריאה. גם טיפולי הקרנות לאזור בית החזה (למשל עבור סרטן שד בעבר) עלולים במקרים נדירים לגרום לנזק מצטבר לרקמת הריאה, אם כי התועלת בטיפול המקורי עולה בהרבה על הסיכון הזה.

• רקע בריאותי - מחלות ריאה כרוניות מסוימות כגון COPD - מחלת ריאות חסימתית כרונית, או שחפת ריאתית בעבר, עשויות להעלות במעט את הסיכון. בנוסף, זיהום בנגיף הHIV-  נקשר גם הוא לשיעור גבוה יותר של סרטן ריאה, אולי עקב פגיעה חיסונית.

• היסטוריה משפחתית וגנטית - אדם שיש במשפחתו הקרובה מקרים של סרטן ריאות, במיוחד בקרובי משפחה מדרגה ראשונה, בעל סיכון מעט מוגבר לחלות, גם אם לא עישן. במקרים נדירים, קיימת נטייה גנטית תורשתית לסרטן ריאה העוברת במשפחות. ייעוץ גנטי ובירור למוטציות תורשתיות מומלץ במצבים של היסטוריה משפחתית.

ראוי לציין כי אף שברור שעישון הוא גורם הסיכון הבולט ביותר, לא כל מי שחולה בסרטן ריאות היה מעשן. למעשה, כיום ישנה עלייה בשכיחות סרטן הריאה גם בקרב אנשים שמעולם לא עישנו או שעישנו מעט מאוד. מגמה זו עדיין נחקרת, וייתכן שהיא קשורה למרכיבים גנטיים או סביבתיים אחרים. לכן, חשוב להיות ערני לתסמינים ולפנות לבירור רפואי במקרה הצורך, גם בקרב לא-מעשנים.

תסמינים שכיחים

התסמינים של סרטן ריאה יכולים להשתנות מאדם לאדם וחלק מהמטופלים כלל אינם חווים תסמינים בשלבים המוקדמים. לעיתים קרובות, הממצא הראשון מופיע באופן אקראי בצילום חזה או בסריקת CT שנעשים מסיבה אחרת. בנוסף, תסמיני סרטן ריאות עלולים לחקות מחלות ריאה שכיחות (כמו ברונכיטיס או דלקת ריאות), ולכן במקרים רבים האבחון מתעכב כי התסמינים מתפרשים בתחילה כבעיה שפירה. עם זאת, יש מספר תסמינים אופייניים שמומלץ לשים אליהם לב:

• שיעול כרוני או מחמיר - שיעול מתמשך שאינו חולף, או שינוי באופי של שיעול קיים (למשל, שיעול של "מעשנים" שמחמיר בהדרגה). לעיתים השיעול מלווה בליחה דמית או בצבע חלודה (המצביעה על דימום מדרכי הנשימה. שיעול שאינו מגיב לטיפולים מקובלים ודורש תשומת לב רפואית מיוחדת.

• כאבים בחזה - כאב מתמשך בחזה שאינו חולף, או כאב שמחריף בנשימה עמוקה, בשיעול או אפילו בצחוק. הכאב יכול להיות ממוקד באזור הגידול או מופשט יותר, ולעיתים מקרין גם לאזור הכתף או הזרוע.

• קוצר נשימה וחרחור (צפצופים) - תחושה של קושי בנשימה או "התנשפות" מהירה במאמץ קל, שעלולה להופיע בשל חסימת דרכי אוויר על ידי הגידול או הצטברות נוזלים סביב הריאה. צפצופים בנשימה - ללא הסבר כמו אסתמה, במיוחד אם מופיעים לפתע, יכולים להיות סימן.

• שינוי בקול או צרידות - צרידות חדשה או שינוי בקול שנמשך למעלה משבועות, ללא גורם ברור אחר (כמו דלקת גרון), עשוי להיגרם מלחץ של גידול על עצב המיתרים או שיתוק חלקי של מיתר קול.

• זיהומים חוזרים בדרכי הנשימה - דלקות ריאה או ברונכיטיס שחוזרות שוב ושוב או לא מגיבות היטב לאנטיביוטיקה, במיוחד באותה אונה של הריאה, יכולות לעיתים לרמז על גידול החוסם חלק מדרכי האוויר ומאפשר לזיהומים להתפתח.

• תסמינים כלליים - ירידה לא מתוכננת במשקל או אובדן תיאבון ללא סיבה ברורה, עייפות קשה או חולשה מתמשכת, הם סימנים כלליים שיכולים להופיע בסרטן ריאות מתקדם. לעיתים יש גם נפיחות באזור הפנים או בצוואר (כתוצאה מלחץ של גידול גדול במרכז החזה על כלי דם). במקרים מסוימים נצפה עיוות בצורה של קצות האצבעות והציפורניים - תופעה הנקראת "Clubbed Fingers" (התרחבות ועיבוי קצות האצבעות) - סימן הקשור למחלות ריאה כרוניות וסרטן ריאה מתקדם.

חשוב להדגיש שכל אחד מהתסמינים הללו לא בהכרח מעיד על סרטן - הם יכולים לנבוע גם ממצבים רפואיים נפוצים ושפירים יותר. עם זאת, הופעה של תסמין מתמשך או מספר תסמינים יחד צריכה להדליק נורה אדומה. רופא צריך להעריך את המצב, במיוחד אצל אנשים עם גורמי סיכון. אבחון מוקדם יכול לשפר באופן משמעותי את סיכויי ההצלחה בטיפול.

בנוסף, במצב שבו הסרטן התפשט (שלח גרורות)לאיברים אחרים, עלולים להופיע תסמינים בהתאם לאיבר המעורב. למשל, התפשטות לעצמות יכולה לגרום כאבי עצמות, במיוחד בגב או בצלעות, גרורות למוח עלולות לגרום לתסמינים נוירולוגיים כמו כאב ראש מתמשך, סחרחורות, פרכוסים, חולשה או ירידה בתחושה בגפיים, בעיות שיווי משקל או שינוי בראייה; פגיעה בכבד יכולה לגרום צהבת. גם בלוטות לימפה מוגדלות בצוואר או בכתפיים עלולות להיות סימן להתפשטות גרורתית. הופעת סימנים כאלה אצל חולה עם סרטן ריאות ידוע מחייבת יידוע הרופא, כי ייתכן שהמחלה התקדמה. בכל מקרה, בירור רפואי מדוייק הוא הדרך היחידה לקבוע את הסיבה לתסמינים ולפעול בהתאם.

שיטות אבחון

אבחון סרטן הריאה מתבצע באמצעות שילוב של בדיקות דימות, בדיקות פולשניות לנטילת דגימות רקמה, ובדיקות מעבדה מתקדמות. התהליך נועד לקבוע האם קיים גידול סרטני בריאה, לזהות את סוגו, ולהעריך את היקף התפשטותו (שלב המחלה). להלן השלבים והכלים העיקריים באבחון:

• בדיקות דימות (הדמיה): במקרים רבים, החשד הראשוני לסרטן ריאה עולה מצילום חזה שגרתי או מסריקת CT של בית החזה, שמראים נגע חשוד בריאה. צילום חזה הוא בדיקה מהירה שיכולה להראות צל לא תקין בריאה, אך סריקת CT מפורטת יותר ויכולה לאתר גידולים קטנים יותר ולספק תמונה תלת-ממדית של מיקומם. אם נמצא ממצא חשוד בדימות - למשל גוש או "כתם" בריאה - חשוב לזכור שהתמונה לבדה אינה מספיקה לקבוע אבחנה סופית. גוש בריאה יכול לעיתים להיות גם תהליך שאינו סרטני (כגון צלקת ישנה או זיהום). לכן, שלב הכרחי הוא דגימת תאים מן הגוש.

• ביופסיה (דגימת רקמה): אבחנה ודאית של סרטן ריאה מתבססת על בדיקת תאי הגידול תחת מיקרוסקופ. לצורך כך יש לבצע ביופסיה - נטילת דגימה מרקמת הגידול החשוד לצורך בדיקה פתולוגית. קיימות כמה דרכים לבצע ביופסיית ריאה:

• ברונכוסקופיה: החדרת סיב אופטי (מצלמה זעירה עם תאורה) דרך קנה הנשימה לתוך הסימפונות, המאפשר לרופא ריאות לבדוק את דרכי הנשימה מבפנים ולקחת פיסות רקמה מאזורים חשודים. פעולה זו נעשית בהרדמה מקומית או כללית קלה. לעיתים משתמשים בה גם באולטרסאונד תוך-סימפונתי (EBUS) כדי לכוון דגימות מקשריות לימפה סמוכות.

• ביופסיית מחט מונחית CT: החדרת מחט דקה דרך דופן בית החזה אל הגידול תחת הנחיית  CT , לשאיבת תאים מגוש הנמצא בהיקף הריאה. שיטה זו מתבצעת בהרדמה מקומית, לרוב כאשר הנגע רחוק מדרכי האוויר הראשיות.

• ניתוח אבחנתי: במקרים מסוימים, כאשר לא מצליחים להגיע לגידול בדרכים פחות פולשניות, ייתכן צורך בניתוח (כגון ניתוח וידאו-אסיסטד או פתוח) כדי להסיר חלק מהגידול לבדיקה. לרוב הליך כזה נעשה אם יש גם כוונה טיפולית להסיר את הנגע.

את דגימות הרקמה שנלקחות מעבירים לפתולוג- רופא מומחה שבוחן תחת מיקרוסקופ את תאי הרקמה כדי לקבוע האם קיימים תאי סרטן  ומהו הסוג הספציפי שלהם. הפתולוג יתייחס למאפייני צורת התאים, צבעם וסימנים ייחודיים אחרים. קביעת סוג הסרטן (למשל, הבחנה בין NSCLC ל-SCLC) ובין תת-הסוגים השונים ב-  NSCLC  היא קריטית, משום שכל תת-סוג יכול להגיב אחרת לטיפולים.

• קביעת שלב (Staging): במקביל לאבחנה המיקרוסקופית, יש לברר את היקף התפשטות המחלה בגוף. שלב הסרטן נקבע לפי גודל הגידול הראשוני -T מעורבות בלוטות  הלימפה באיזור הגידול (N), וקיום גרורות מרוחקות (M). לשם כך יתבצעו בדיקות דימות נוספות: CT וMRI-  של בית החזה והבטן לבדיקת בלוטות לימפה ואיברים וכן  סקירת PET-CT המזהה אזורים בגוף עם פעילות מטבולית מוגברת האופיינית לתאים סרטניים. לעיתים תידרש דגימת בלוטת לימפה במדיאסטינום (מרכז בית החזה) באמצעות ברונכוסקופיה ייעודית (EBUS) לשם השלמת המידע. ידיעת סוג הסרטן והשלב המדויק שלו מאפשרת לרופאים לבנות את תוכנית הטיפול הטובה ביותר עבור המטופל- למשל, האם ניתן לנתח להוצאת הגידול או שיש צורך בטיפול סיסטמי (מערכתי) מקיף יותר.

• בדיקות מולקולריות (פרופיל גנטי של הגידול): אחת ההתפתחויות החשובות בשנים האחרונות היא הבנה שיש משמעות לבדיקת מוטציות ושינויים מולקולריים בתוך תאי הסרטן עצמם. כיום, במרכזי סרטן מובילים, מקובל לבצע ריצוף גנטי או בדיקות לאיתור מוטציות ספציפיות בדגימות הגידול, במיוחד עבור חולי NSCLC. למשל, נבדקות מוטציות בגן EGFR  (שנמצאות אצל חלק מחולי אדנוקרצינומה), שינויים גנטיים כמו ALK  או ROS1  (טרנסלוקציות גנים המופיעות בחלק מהגידולים), מוטציות בגן KRAS ועוד.  זיהוי פרופיל המוטציות חשוב משתי סיבות: הוא עשוי להסביר הבדלים באופן בו הגידול מתנהג ומאפשר להתאים תרופות ממוקדות הפועלות דווקא על גידולים עם מוטציות אלו.

• רפואה מותאמת אישית: הפכה למרכיב מרכזי בטיפול בסרטן הריאה המודרני. במכון שרת, כל מטופל עם סרטן ריאה מתקדם עובר בדיקה מקיפה של פרופיל השינויים הגנטיים בגידול, המאפשרת זיהוי מדויק של מטרות לטיפולים חדשניים וממוקדים. תהליך האבחון כיום הוא מורכב ורב-שכבתי: המסע מתחיל בבדיקות דימות מתקדמות לאיתור נגעים חשודים, ממשיך בביופסיה ובדיקה פתולוגית לאישור האבחנה וסיווג מדויק של סוג הסרטן  ומשלים בסדרת בדיקות מולקולריות מתקדמות לקביעת שלב המחלה ומאפייניה הביולוגיים הייחודיים. מכלול המידע הזה מאפשר לצוות הרפואי להתאים עבור כל מטופל תוכנית טיפול אופטימלית המותאמת בדיוק למאפייני המחלה שלו ולנתוניו האישיים.

המרכז הרפואי הדסה הוא מרכז מצוינות של החברה הבינלאומית המובילה לבדיקות גנומיות,  .Foundation Medicine הבדיקות הגנומיות מתבצעות ישירות בהדסה, בשיתוף פעולה עם המעבדה העולמית של החברה. בניגוד למרכזים רפואיים אחרים, בהם בדיקות גנומיות נערכות לרוב רק בשלבים מתקדמים של המחלה, בהדסה הבדיקות מתבצעות כבר בשלבים מוקדמים של המחלה. גישה זו מאפשרת להבין את מאפייני הגידול בזמן מוקדם יותר, לזהות את מהלך המחלה הצפוי ולהתאים לכל מטופל את הגישה הטיפולית האופטימלית בהתאם לפרופיל הגנטי הייחודי של הגידול שלו.

אפשרויות טיפול עיקריות

הטיפול בסרטן הריאה דורש גישה רב-תחומית, המותאמת באופן אישי לכל מטופל בהתאם לסוג הגידול, שלב המחלה, מצב בריאותו הכללי של המטופל ומאפייני הגידול. במכון שרת ישנו צוות רב תחומי, מומחים מתחומי אונקולוגיה שונים - אונקולוגים רפואיים, מנתחי חזה, מומחי קרינה, פתולוגים ועוד - שמתכנס יחד לדיון בכל מקרה ומגבש המלצות טיפול המתאימות למצבו הייחודי של המטופל-לרשות הרופאים כיום עומד מגוון של אפשרויות טיפול עיקריות בסרטן ריאה ולעיתים קרובות משלבים בין כמה שיטות להשגת התוצאה הטובה ביותר. להלן סקירה של דרכי הטיפול המרכזיות:

• טיפול כירורגי- ניתוח להסרת הגידול מהווה את הטיפול המועדף בסרטן ריאה מקומי, במיוחד עבור חולים עם NSCLC  בשלב התחלתי (שלבים 1–2). הניתוח הנפוץ הוא כריתת אונה- (Lobectomy) - הסרת האונה הריאתית שבה מצוי הגידול - שנחשבת לטיפול הסטנדרטי ברוב הגידולים הממוקמים בריאה. בניתוח מסירים את הגידול עם שולי רקמה בריאה סביבו  ולעיתים גם בלוטות לימפה סמוכות, כדי לוודא שאין שארית מחלה. אם הגידול קטן מאוד או שהמטופל מוגבל תפקודית, ניתן לעיתים להסתפק בכריתה מצומצמת יותר (כגון - Wedge Resection הניתוח מתבצע בהרדמה מלאה. ניתן במקרים רבים לבצע את הניתוח בגישה זעיר-פולשנית - למשל באמצעות וידיאו-תרוסקופיה  (VATS) או ניתוח רובוטי - תהליך המפחית את הכאב שלאחר הניתוח ומקצר את משך ההחלמה. בניגוד ל,NSCLC -  בסרטן תאים קטנים (SCLC) ברוב המקרים הגילוי הוא בשלב מתקדם שבו יש פיזור מעבר לריאה ולכן ניתוח אינו טיפול נפוץ בסוג זה (פרט למצבים נדירים של גידולים בשלב ראשוני שאינם ניתנים לניתוח). לאחר הניתוח, בהתאם לממצאי הפתולוגיה, ייתכן שיומלץ על טיפול משלים (אדג'ובנטי) כמו כימותרפיה ו/או הקרנות כדי להפחית את סיכון הישנות המחלה.

• כימותרפיה- טיפול תרופתי מערכתי באמצעות תרופות כימיות הצורבות תאים מתחלקים. תרופות כימותרפיות ניתנות בדרך כלל בעירוי לווריד (לעיתים בכדורים) ופועלות דרך זרם הדם בכל הגוף. כימותרפיה פוגעת בתאים המתחלקים במהירות ובכך מחסלת תאי סרטן שנותרו בגוף או מצרה גידולים. בטיפול בסרטן ריאה, משלבים כימותרפיה במצבים שונים: לפני ניתוח (כדי לכווץ גידול גדול), אחרי ניתוח (להשמיד תאים מיקרוסקופיים שנשארו), או כטיפול עיקרי כאשר לא ניתן לנתח (למשל ב-SCLC או ב-NSCLC  מתקדם). בסרטן תאים קטנים, שנוטה להתפשט מהר, הכימותרפיה היא לרוב טיפול הבחירה הראשוני, לעיתים בשילוב הקרנות. פרוטוקולי כימותרפיה מקובלים כוללים שילוב של שני תרופות (כמו ציספלטין או קרבופלטין יחד עם תרופה אחרת). כיום, הכימותרפיה משולבת לעיתים קרובות גם עם אימונותרפיה בו-זמנית, מה שמוכח כמשפר את יעילות שני הטיפולים גם יחד. אונקולוגיים מומחים יודעים לבחור את תרופות הכימותרפיה המתאימות ביותר לכל מטופל, בהתאם לסוג הסרטן ולמצבו, ולנהל את מינון ותזמון הטיפול באופן מיטבי כדי למקסם יעילות ולמזער תופעות לוואי

• טיפול קרינתי (רדיותרפיה) - הקרנות הן טיפול מקומי המשתמש בקרני רנטגן באנרגיה גבוהה  כדי להרוס תאים סרטניים. בטיפול זה, מקרינים את הגידול בריאה בדיוק מירבי, במטרה להרוס את תאי הסרטן או לפחות לעצור את גדילתם. ההקרנות מנוהלות על ידי רופאי אונקולוגיה  מומחי קרינה ונעשה שימוש בטכנולוגיות החדישות ביותר לתכנון מדויק של השדה הקרינתי, כך שמנת הקרינה תתמקד ישירות בגידול עם מינימום פגיעה ברקמות הבריאות סביבו. למשל, נעשה שימוש בתוכנות תכנון תלת-ממדיות ובטכניקות כמו IMRT (הקרנה בעוצמות משתנות) כדי ליצור התאמה מירבית לצורת הגידול. בחלק מהמקרים ניתן טיפול קרינתי חד-מדויק הנקרא SBRT , מתן מספר קטן של הקרנות במינון גבוה מאוד למטרה קטנה, למשל בגידולים מוקדמים שאינם נתיחים. טיפול קרינתי ניתן כטיפול בלעדי כאשר ניתוח אינו אפשרי (למשל, מטופל שאינו יכול לעבור ניתוח עקב מצב רפואי), או בשילוב עם כימותרפיה - בעיקר במקרי SCLC  בשלב מוגבל (כדי לשפר סיכויי ריפוי) ו-NSCLC בשלב מקומי מתקדם (כדי לכווץ גידול לפני ניתוח או במקום ניתוח). בנוסף, הקרנות משמשות להקלה תסמינית (פליאטיבית) - למשל, הקרנה לאזור של גרורה בעמוד השדרה כדי להפחית כאב. הטיפול הקרינתי עצמו אינו כואב ומתבצע בסדרת מפגשים (יומיומיים לרוב) על פני כמה שבועות. תופעות הלוואי תלויות באזור המוקרן - לדוגמה, הקרנות לבית החזה עלולות לגרום לעייפות, גירוי בושט (קושי בבליעה) או דלקת ריאות קרינתית קלה - אך צוות הקרינה מנוסה בניהול ותמיכה בתופעות אלה.

• אימונותרפיה - טיפול אימוני חדשני המפעיל את מערכת החיסון של החולה להילחם בסרטן. בדרך כלל מדובר בתרופות הנקראות מעכבי נקודות בקרה חיסוניות- Checkpoint Inhibitors, הניתנות בעירוי. תרופות אלה מסירות "מחסומים" המעכבים את פעילות תאי מערכת החיסון נגד הגידול וכך מעודדות את הגוף לזהות ולהרוס את תאי הסרטן. אימונותרפיה חוללה מהפכה של ממש בטיפול בסרטן הריאה בשנים האחרונות. כיום, אימונותרפיה מהווה מרכיב מרכזי בפרוטוקול הטיפולי הסטנדרטי בחולי NSCLC   מתקדם ומשולבת לרוב עם כימותרפיה כקו טיפול ראשון. התוצאות הקליניות מראות כי בקרב מטופלים מסוימים, טיפולים אימוניים לא רק מאריכים את תוחלת החיים אלא מחוללים תגובות ממושכות ומשמעותיות, המשפרות דרמטית את פרוגנוזת המחלה - זאת אפילו במקרים של מחלה גרורתית נרחבת. נקודה קריטית להצלחת הטיפול היא היכולת לזהות מראש את המטופלים שיפיקו ממנו את התועלת המרבית: מחקרים מוכיחים כי האימונותרפיה יעילה במיוחד כאשר הגידול מציג ביטוי גבוה של חלבון PDL1 או עומס מוטציות משמעותי -  TMBגבוה. לכן, הפרקטיקה הקלינית המתקדמת כוללת כיום אפיון מולקולרי מדוקדק של רקמת הגידול טרם התאמת מסלול הטיפול האופטימלי לכל מטופל.

• תופעות הלוואי של אימונותרפיה שונות מכימותרפיה - הן עלולות לכלול תגובות אוטואימוניות (כמו דלקת עור, מעי או ריאות הנגרמות מפעילות-יתר חיסונית), אך במרבית החולים תופעות הלוואי מתונות בעוצמתן והיתרון הוא שבהרבה מקרים איכות החיים בטיפול זה טובה יותר מאשר עם כימותרפיה. עבור סרטן תאים קטנים, אימונותרפיה אושרה גם היא בשילוב עם כימותרפיה בקו ראשון במקרים מפושטים, ומראה שיפור מתון בתוצאות הטיפוליות. בנוסף, טיפולים אימונולוגיים חדשים (כגון נוגדנים מסוג חדש, טיפולי TIL  ועוד) נמצאים במחקר מתקדם במסגרת ניסויים קליניים.

• טיפולים ממוקדים (טיפול מכוון-מטרה) - זוהי גישה של רפואה מותאמת אישית, בה הטיפול מותאם למאפיינים ביולוגיים ייחודיים של הגידול. תרופות ממוקדות (Targeted therapy) הן לרוב תרופות ביולוגיות (כדורים או עירויים) שתוכננו לפגוע במנגנון ספציפי שמניע את צמיחת התאים הסרטניים. לדוגמה, ישנן תרופות המעכבות את חלבון EGFR המופעל ביתר בחלק מגידולי הריאה, תרופות אחרות מעכבות את האנזים ALK וכן תרופות לנתיבים מולקולריים נוספים ( ROS1, BRAF, MET, RET ועוד). מטרת הטיפול הממוקד היא "לכבות" את אותות הגדילה של התאים הסרטניים ובכך לעצור או להאט מאוד את התקדמות המחלה. לטיפולים אלה לרוב יעילות גבוהה בתת-הקבוצה של החולים שהתאים שלהם נושאים את הפרופיל המולקולרי המתאים ולעיתים קרובות הם גם פחות רעילים מכימותרפיה (תופעות הלוואי שונות וממוקדות יותר, כמו פריחה בעור, שלשול או עייפות). כמו כן, קיימים מעכבי אנגיוגנזה - תרופות המונעות מהגידול ליצור כלי דם חדשים להזנתו, לעיתים בשילוב עם כימותרפיה. החלטה על טיפול ממוקד תלויה כמובן בתוצאות הפרופיל הגנטי של הגידול.

הפרוטוקול הטיפולי משתנה בהתאם לשלב המחלה ולמאפיינים הקליניים השונים. לדוגמה, גידולים בשלב 2 או 3 הנתיחים יטופלו תחילה בשילוב של אימונותרפיה וכימותרפיה טרום-ניתוחי (נאו-אדג'ובנטי) ואילו גידולים מתקדמים בשלב 3 הלא-נתיחים יטופלו בשילוב של הקרנות וכימותרפיה במקביל (כימו-רדיותרפיה) ולאחר מכן ימשיכו לקבל אימונותרפיה.

החלטת הטיפול מתקבלת באופן אינדיבידואלי. למשל, במטופל צעיר עם סרטן ריאה בשלב מוקדם יציעו בדרך כלל ניתוח להסרת הגידול, בעוד שבמטופל עם מחלה מפושטת הפתרון יהיה שילוב של טיפול תרופתי מערכתי (כימו/אימונותרפי או תרופות ממוקדות). לעיתים רצף הטיפולים יכול להשתנות במהלך מהלך המחלה – למשל, מטופל שנותח עשוי לקבל כימותרפיה מניעתית לאחר מכן; ומנגד, מטופל שקיבל כימותרפיה ראשונית עשוי לעבור ניתוח להסרת שארית גידול. במכון שרת לאונקולוגיה אנחנו בונים תוכנית אישית לכל מטופל ומטופלת, המשכללת את כל הפרמטרים הייחודיים להם. הגישה המקיפה שלנו מתבססת על שיתוף פעולה בין-תחומי שמאגד את כל היחידות המתמחות במכון - מיחידת הקרינה המשוכללת, דרך מערך הטיפולים הכימותרפיים, הביולוגיים והאימונותרפיים, ועד מחלקת האשפוז ומרפאות החוץ. צוות המומחים שלנו מתכנס יחד כדי לנתח את המאפיינים הספציפיים של כל מקרה, לשקול את כל האפשרויות הטיפוליות ולהתאים תוכנית טיפול מדויקת שתענה על הצרכים האישיים של כל מטופל. שיתוף הפעולה הקליני והמחקרי שלנו עם כל אגפי בית החולים הדסה ובית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית מאפשר לנו להציע את הטיפולים המתקדמים ביותר ולהתאים אותם באופן אישי, תוך התחשבות במכלול הגורמים הרפואיים, הפיזיולוגיים והאישיים של כל מטופל.

מחקרים קליניים והשתתפות בהם

ניסוי קליני בתחום הסרטן הוא מחקר מבוקר שבו נבדקים טיפולים חדשים או שיפורים לטיפולים קיימים בקרב מטופלים, במטרה למצוא שיטות יעילות ובטוחות יותר לנצח את המחלה. רבים מהטיפולים הסטנדרטיים שיש לנו היום פותחו והוכחו במסגרת ניסויים קליניים בעבר. במסגרת ניסוי קליני, מטופלים מתנדבים לקבל תרופה חדשנית או לעבור פרוצדורה חדשנית, תחת פיקוח קפדני של צוות רפואי ותוך השוואה לתוצאות הטיפול המקובל. ניסויים קליניים מתנהלים לפי שלבים (Phase I, II, III) כדי לבדוק תחילה את בטיחות הטיפול החדש, אחר כך את יעילותו המוקדמת, ולבסוף את השוואתו לטיפול סטנדרטי בקבוצה גדולה יותר של חולים.

השתתפות במחקר קליני עשויה להעניק למטופל גישה לטיפולים חדשניים שעדיין אינם  זמינים לכלל המטופלים. חשוב להבין שניסוי קליני אינו מתבצע בכל מצב: לכל מחקר יש קריטריונים מוגדרים להשתתפות. חלק מהניסויים מיועדים למטופלים שטרם קיבלו כל טיפול בסרטן (לבדיקת טיפול חדש בשלב ראשון), חלק מיועדים למקרים שבהם הטיפול הסטנדרטי נכשל והמחלה התקדמה ואחרים בודקים דרכים למנוע את חזרת המחלה לאחר השלמה מוצלחת של טיפול, או להפחתת תופעות לוואי של טיפול קיים. צוותי הרופאים שוקלים עבור כל מטופל את התאמתו לניסויים קליניים זמינים, ומדברים איתו על האפשרות להצטרף למחקר אם קיים מחקר שעשוי להתאים למצבו.

כיצד ניתן להשתתף בניסוי קליני ? ראשית, כדאי לשאול את האונקולוג המטפל האם יש ניסויים מתאימים למצבכם. במכון שרת ישנם  מתאמי מחקר או צוות ייעודי שעוזר בהתאמת מטופלים למחקרים. ניתן לחפש באתר למחקרים קליניים האם קיים מחקר/ניסוי לפי סוג הסרטן והשלב ולראות אם אתם עומדים בקריטריונים הראשוניים. ההשתתפות בניסוי דורשת מתן הסכמה מדעת -  כלומר, הסבר מלא מהרופאים על הטיפול הנסיוני, סיכוייו וסיכוניו  וחתימה שאתם מסכימים להצטרף. במהלך הניסוי תקבלו מעקב צמוד  ולעיתים יידרשו ביקורים תכופים יותר לבדיקות. חשוב לזכור שכל ניסוי קליני מאושר עבר בדיקות אתיות  ומטרתו להוסיף ידע ולקדם את הטיפול - לטובת המטופל המשתתף וגם למען מטופלים עתידיים. לא כל אחד מתאים לכל ניסוי, אבל עבור מטופלים מסוימים זו עשויה להיות הזדמנות חשובה. בהתייעצות עם הרופא, ניתן לשקול את כל האפשרויות - טיפול סטנדרטי לעומת ניסוי - ולקבל החלטה מושכלת.

גישות טיפול חדשניות

תחום הטיפול בסרטן הריאה נמצא בהתפתחות מתמדת, ובשנים האחרונות חלו התקדמויות מרשימות שהביאו לגישות חדשניות המשפרות את היעילות והבטיחות של הטיפול. חלק מגישות אלה כבר הופכות לחלק מהסטנדרט, ואחרות עדיין נחקרות, אך כדאי שהמטופלים יהיו מודעים אליהן:

• רפואה מותאמת אישית (Precision Medicine) ומיקוד מולקולרי: היכולת לאפיין את הגידול ברמה גנטית פתחה פתח לטיפולים שנתפרים לפי "פרופיל" הגידול של המטופל. התוצאה היא שאם מתגלה מוטציה או יעד תרופתי, ניתן להציע תרופות ביולוגיות חדשניות שמכוונות בדיוק לאותו יעד. בכך הטיפול הופך מדויק יותר ועם פחות תופעות לוואי יחסית. באופן דומה, בדיקות מתקדמות כמו ביופסיה נוזלית (איתור מקטעי DNA של הגידול בדם) נחקרות כדרך לעקוב אחרי המחלה ולהתאים טיפולים בזמן אמת. הרעיון הוא שבעתיד הרופא יוכל לבחור קומבינציית תרופות מיטבית עבור כל מטופל, על סמך המאפיינים הייחודיים של הגידול שלו, במקום גישה אחידה לכולם.

• ניתוחים זעיר-פולשניים וטכנולוגיות כירורגיות חדשות: בפן הכירורגי, הוכנסו טכניקות המאפשרות ביצוע ניתוחי ריאה באופן פחות פולשני. גישה של VATS  ניתוח וידאו-אסיסטד, שבה מבוצעים חתכים זעירים והניתוח נעשה עם מצלמה וכלים ארוכים, הפכה נפוצה לכריתת אונות וגידולים קטנים. בנוסף, במרכז הרפואי הדסה  ישנם ניתוחים רובוטיים מונחי תמונה אשר מעניקים למנתח דיוק מרבי ותלת-ממדיות בעת הניתוח. ניתוח רובוטי מאפשר תנועה עדינה יותר וכלים זעירים, כך שאפשר לבצע ניתוחים מורכבים דרך חתכים קטנים, עם התאוששות קלה יותר לחולה. יתרונות הטכניקות הללו הם פחות כאב, סיכון מופחת לזיהומים, אשפוז קצר יותר והחלמה מהירה יותר של המטופל. החדשנות בתחום הניתוחי נועדה לשפר את תוצאות הניתוח תוך שמירה על איכות החיים של המטופל.

• הקרנות מתקדמות הכוללת רמת דיוק גבוהה ופרוטונים: גם בתחום הרדיותרפיה חלו שיפורים טכנולוגיים משמעותיים. לצד שיטות התכנון התלת-ממדיות ו -IMRT שהוזכרו, נכנסו שימושים נרחבים בהקרנות סטריאוטקטיות כמו SBRT - שבהן מנת קרינה גבוהה מאוד ניתנת למטרה קטנה בדיוק מירבי במשך מספר מועט של טיפולים. שיטה זו מאפשרת, למשל, לטפל בגידולים בודדים קטנים בריאה או בגרורות מוחיות ביעילות רבה ובזמן קצר. במכון שרת לאונקולוגיה מתקיים שיתוף פעולה מחקרי עם חברת P-Cure לפיתוח וישום טכנולוגיית קרינת פרוטונים חדשנית. שיתוף זה מאפשר למטופלים במכון גישה לטיפול פרוטונים מתקדם במסגרת מחקרית, תוך תרומה לפיתוח הטכנולוגיה הישראלית החדשנית בתחום. לקרינת פרוטונים מאפייני פיזור ייחודיים המאפשרים דיוק טיפולי - האנרגיה הקרינתית מתרכזת בנקודה מדויקת בתוך הגידול עם מינימום "זליגה" אנרגטית לרקמות סמוכות. יתרון זה מפחית משמעותית את הסיכון לנזק ברקמות חיוניות ורגישות בסביבת הגידול, כגון הלב, החוט השדרה, או רקמת ריאה בריאה ובכך מאפשר אופטימיזציה של הטיפול הקרינתי עבור מטופלים נבחרים, בעיקר במצבים בהם הגידול ממוקם בסמיכות לאיברים חיוניים. טכנולוגיה זו שימושית במיוחד בגידולים מורכבים אנטומית או בחולים צעירים יותר. גם שילוב טכנולוגיות הדמיה בזמן אמת-Image-guided radiotherapy הוא חידוש - מכשירי הקרנה עם CT משולב מאפשרים מיקום מדויק של הקרן בכל טיפול יומי בהתאם לתנועת הריאה והגידול. טכנולוגיות חדשניות אלה מביאות לכך שטיפול הקרנה בסרטן ריאה היום הוא יעיל וממוקד הרבה יותר בהשוואה לעבר, עם ניסיון למזער נזק לרקמה בריאה.

למידע מפורט על מכון הקרינה

• תרופות חדשניות ושילובים: עולם התרופות לסרטן ריאה מתרחב במהירות. מעבר לכימותרפיות הקלאסיות, בכל שנה מצטרפות תרופות חדשות. למשל, בשנים האחרונות אושרו תרופות ממוקדות למוטציות נדירות יותר (כגון מעכבי (MET, RET, NTRK וכך אפילו מטופלים עם תת-סוגים ביולוגיים ייחודיים יכולים לקבל טיפול ייעודי. גם בתחום האימונותרפיה המחקר נמשך, במטרה לשפר עוד יותר את התגובה החיסונית נגד הסרטן - לדוגמה, משולבות תרופות אימונו-תרפיות בעלות מנגנונים שונים, או נחקרים חיסונים טיפוליים שמלמדים את הגוף לזהות את הגידול. ישנו אף מחקר על שימוש ב) TIL- תאי T  שחדרו לגידול) או תאי CAR-T מהונדסים כנגד מטרות בסרטן ריאה, אם כי טיפולים אלו עדיין לא בשימוש נרחב מחוץ לניסויים. שילובים של מספר שיטות טיפול גם הם מייצגים גישה חדשנית: למשל, מתן טיפול משולב של קרינה וכימותרפיה בו-זמנית הוכח כמשפר את תוחלת החיים בחולים עם NSCLC שלב 3, והפך לסטנדרט טיפולי מקובל. ישנה חשיבה מחודשת לגבי רצף הטיפול - כמו מתן אימונותרפיה לפני ניתוח (טיפול נאו-אדג'ובנטי) כדי להקטין גידול ולאפשר מענה ניתוחי טוב יותר.

מטופלי סרטן הריאה כיום עומדים בפני מגוון רחב של אפשרויות טיפוליות מתקדמות המעניקות תקווה רבה יותר מאשר בעבר.מכון שרת לאונקולוגיה נמצא בחזית המחקר והוא מהראשונים לאמץ חידושים טיפוליים, כך שהמטופלים זוכים לטיפול המתקדם ביותר. לא כל חידוש מתאים לכל מטופל והרופאים ישקלו מה הגישה הנכונה ביותר במקרה הספציפי. אך הידיעה שיש אופציות חדשות באופק יכולה לתת תקווה - המדע מתקדם במהירות במטרה להפוך את סרטן הריאה למחלה שניתן לשלוט בה ואף לרפאה.

למידע מפורט על >> יחידת אונקולוגיה ריאות