סרטן הערמונית - תסמינים וטיפול

מה התפקיד של הערמונית?

הערמונית היא בלוטת הפרשה חיצונית המייצרת כמחצית מנוזל הזרע. הערמונית ממוקמת במוצא שלפוחית השתן, קרוב לפי הטבעת והיא בעצם האיבר המוצק הנמוך ביותר בגוף הגבר. הנוזל אותו מייצרת הערמונית מופרש לצינור השתן (השופכה) ויוצא דרך השופכה יחד אם תאי הזרע המיוצרים באשך ועם הנוזל אותו מייצרות שלפוחיות הזרע. מסיבות שאינן ברורות, הערמונית נוטה לצמוח עם הגיל ולעיתים קרובות (ב 25% מהגברים) גורמת לחסימה בדרכי השתן ועל כך, בהרחבה, בפרק העוסק בהגדלה שפירה של הערמונית.

מה זה סרטן ערמונית?

כמו במרבית איבירי הגוף, תאי הערמונית מתחלקים ומתים באופן מסודר. חלוקה זו משמרת את הערמונית כאיבר חי ומתפקד. לפעמים חל שיבוש במנגון החלוקה או התמותה של תאי הערמונית והם מתחילים להתחלק באופן בלתי מבוקר וגם מפסיקים למות. מצב זה מכונה סרטן ערמונית. לעיתים רחוקות יותר, באמצעות שינויים שחלים ב DNA שלהם, תאי הסרטן רוכשים תכונות נוספות, כגון יכולת חדירה לכלי דם ויכולת הישרדות ברקמות שאינן ערמונית כגון בלוטות לימפה ועצמות. מצב זה מכונה סרטן ערמונית גרורתי והוא גורם לעיתים קרובות למות החולה.

מה השכיחות של סרטן ערמונית?

סרטן ערמונית הוא הגידול הממאיר השכיח ביותר בגברים, ומהווה כ 29% מכלל הגידולים הממאירים המאובחנים בגברים. באה"ב לבדה צפויים להיות מאובחנים ב 2023 כ 300,000 גברים עם סרטן ערמונית.

האם מתים מסרטן ערמונית?

סרטן ערמונית מתאפיין בקצב צמיחה איטי, ורוב הגברים המאובחנים עם סרטן ערמונית אינם נפטרים ממנו. אך אין לזלזל במחלה זו. סרטן ערמונית הוא הגורם מס' 2 לתמותה מסרטן בכלל (אחרי סרטן ריאות) ואחראי ל 11% מכלל מקרי התמותה מסרטן. בארה"ב צפויים למות מסרטן ערמונית 35,000 גברים בשנת 2023. קצב הצמיחה האיטי של מחלה זו הוא גם חרב פיפיות, ואלו המתים ממנו עוברים תהיך איטי ולעיתים אכזרי של סבל עד למותם.

מה הם גורמי הסיכון לסרטן ערמונית?

גרומי הסיכון העקריים הם גיל והיסטוריה משפחתית. ככל שהגיל עולה, הסכון לסרטן עולה. ככל שיותר קרובי משפחה אובחנו עם סרטן ערמונית, הסיכון עולה  גם כן. ידועים גם מספר גנים, כגון BRCA-2 שמוטציה בהם קשורה בסיכון מוגבר ללקות בסרטן ערמונית.

מתי חושדים בסרטן ערמונית?

חשד לסרטן ערמונית יכול לעלות בשתי דרכים עקריות: בדיקה גופנית דרך החלחולת (כמו בציור מס' 1) בה נמוש גוש נוקשה בערמונית או בדיקת דם ל PSA. בדיקת הדם ל PSA אינה ספציפית לסרטן ערמונית. ערכו בדם עולה גם בהגדלה שפירה של הערמונית, במצבי דלקת ואפילו אחרי רכיבה על אופניים או קיום יחסי מין.  

האם יש בדיקות מדויקות יותר מ PSA?

בשנים האחרונות עומדות לרשותינו שתי בדיקות דם מדויקות יותר מ PSA. 4K score  ו isoPSA. שתי הבדיקות מבוצעות ע"י חברות פרטיות שאינן קשורות לקופות החולים או להדסה ועולות מספר אלפי שקלים. ניתן לקבל החזר חלקי מהביטוחים המשלימים.

כיצד מאבחנים סרטן ערמונית?

הדרך היחידה לאבחן סרטן ערמונית היא ע"י ביופסיית מחט מהערמונית הנוטלת גלילים מתוך רקמת הערמונית. את הביופסייה ניתן לבצע דרך החלחולת או דרך חיץ הנקבים (אזור הגוף שבין שק האשכים והחלחולת). בכל מקרה מוחדר מכשיר אולטראסאונד לחלחולת והוא מכוון את הבודק. ביופסייה דרך החלחולת  כרוכה בסיכון לזהום בדרכי השתן (סיכון באחוזים בודדים) ואילו ביופסייה דרך חיץ הנקבים כואבת יותר (מצריכה הרדמה) וכרוכה בסיכון יתר לאצירת שתן וצורך בקטטר לזמן מסוים. טיפול אנטיביוטי מונע ניתן לפני הביופסייה. יש גם להפסיק תרופות נוגדי טסיות (אספירין ודומיו) שבוע לפני ושבוע אחרי הביופסייה.

מה התפקיד של בדיקת ה MRI?

היום ניתן לזהות את מרבית גידולי הערמונית באמצעות MRI. בהמשך ניתן לכוון את הביופסייה באמצעות מערכת המתאמת את ה MRI לאולטראסאונד. בדיקת MRI תקינה אינה שוללת סרטן ערמונית. כ 20% מגידולי הערמונית אינם ניראים ב MRI.

מה כוללת התשובה הפתולוגית?

התשובה הפתולוגית כוללת את המידע הבא: האם יש או אין סרטן, מה דרגת הממאירות (קיימות 5 דרגות), כמה גלילי ביופסייה נגועים וכמה אחוזים מכל גליל.

מה לעשות כשמאבחנים סרטן ערמונית?

כשמאבחנים סרטן ערמונית עולות מספר שאלות:

האם המחלה מקומית או מפושטת?

במחלה מקומית, האם יש צורך בטיפול פעיל או ממולץ להסתפק במעקב פעיל ללא טיפול.

האם המחלה מקומית או מפושטת?

ברוב המקרים התשובה לשאלה זו קלה יחסית. בערכי PSA נמוכים מ 10 ובדרגות ממאירות 1 ו 2 הסיכון למחלה מפושטת אפסי ואין צורך בבירור. ברמות PSA גבוהות יותר או בדרגות ממאירות גבוהות יותר מומלץ לבצע בירור סיסטמי. בירור כזה כולל לרוב בדיקת PET-CT.  בבדיקה זו מוזרק למטופל חומר בשם PSMA. חומר זה יודע לזהות רקמת ערמונית בין אם בתוך הערמונית ובין אם מחוץ לערמונית.

מה כולל מעקב בלבד?

כאשר רמת ה PSA בדם נמוכה מ 10 ודרגת הממאירות היא 1 הטיפול הממולץ הוא מעקב בלבד. הסיכון להתפשטות המחלה במצב זה נמוך מאד ובהתחשב בתופעות הלוואי המשמעותיות שיש לכל הטיפולים בסרטן ערמונית רצוי להימנע מהם בבחינת: אין הצר שוה בנזק המלך (אסתר ז, פסוק ד). המעקב כולל בדיקה גופנית של הערמונית ובדיקת דם ל PSA בזמנים קבועים. יש הממליצים גם על ביופסייה חוזרת של הערמונית כעבור שנה. אם מוצאים עליה מהירה ב PSA או הופעת גוש בבדיקת הערמונית קיימת המלצה למעבר לטיפול פעיל.

מה כולל טיפול פעיל במחלה מקומית?

שני הטיפולים העקריים בסרטן ערמונית מקומי הם ניתוח לכריתה רדיקלית של הערמונית וטיפול בקרינה לערמונית. הניתוח לכריתה רדיקלית של הערמונית הוא ניתוח מורכב הכולל את כריתת הערמונית ושלפוחיות הזרע והשקה ישירה של השלפוחית לשופכה (ציור 2). הניתוח מתבצע באופן לפרוסקופי, דרך 6 חתכים קטנים ובעזרת מערכת רובוטית המסייעת למנתח בראיה מוגדלת ותלת מימדית של אזור הניתוח ובמכשירי עבודה עדינים ומדויקים. הניתוח מצריך אישפוז למשך יומיים-שלושה וקטטר למשך שבוע. שתי תופעות הלוואי העקריות של הניתוח הן אי נקיטת שתן שהיא לרוב זמנית אך יכולה להימשך שבועות וחודשים, וירידה באונות. עצבי הזקפה עוברים בסמוך לערמונית וגם אם המנתח משמר אותם קיימת ירידה בזקפה. התאוששות הזקפה איטית ולעיתים קרובות היא אינה מלאה. הטיפול בקרינה חוסך לטופל את ההרדמה, את הניתוח, את הקטטר ואת אי נקיטת השתן אך הוא כרוך בתופעות לוואי אחרות. הקרינה גורמת לשלשול שהוא לפעמים דמי, לצריבה ולתכיפות במתן השתן. לרוב תופעות אלו אינן קשות והן חולפות. רוב המטופלים בקרינה יקבלו גם טיפול הורמונלי לפרקי זמן המשתנים לפי חומרת המחלה. לטיפול ההורמונלי תופעות לוואי מרובות הכוללות: גלי חום, ירידה במסת השריר והעצם, דיכוי מנטלי ואף דיכאון וכן אובדן מלא של הזקפה ושל החשק המיני. עם הפסקת הטיפול ההורמונלי חלק מתופעות הלוואי חולף אך לא באופן מלא ולא בכל המטופלים.

מה כולל הטיפול במחלה מפושטת?

מחלה מפושטת אינה ניתנת לריפוי. הטיפול נועד להפחית את הסימפטומים של המחלה ולדחות את המוות. תאי הגידול תלויים בהורמוני מין (בעיקר אך לא רק טסטוסטרון). בדרכים שונות ניתן למקטין את רמת הטסטוסטרון בדם. לטיפול זה תופעות לוואי משמעותיות כפי שפורטו בפסקה הקודמת. קיימים גם טיפולים נוספים כגון כימותרפיה ותרופות מודרנית.